药理学

时间 : 2009-12-01 17:03:34 来源：basic.shsmu.edu.cn

[摘要]

第二十三章抗慢性心功能不全药

慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（CHF），系“超负荷心肌病”。涉及交感神经系统激活、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活、血管活性因子调节功能障碍和心肌β1受体密度下调等因素。治疗药物有正性肌力作用、血管扩张药、血管紧张素I转化酶抑制药（ACEI）和利尿药。

一．强心贰由糖和甙元结合而成，作用来自甙元。常用的有地高辛（digoxin）和洋地黄毒式（digitoxin）。1.药理作用

1.正性肌力作用

使心肌收缩增强而敏捷，CHF患者心输出量增加，氧耗量降低

抑制Na＋-K＋-ATP酶

使细胞内Na+↑，Na+-Ca2+交换↑，细胞内Ca2+量↑

1.CHF对瓣膜病、高血压、先天性心脏病所致CHF疗效最好。继发于严重贫血、甲亢及维生素B2缺乏者较差。肺心病、心肌炎引起的CHF，疗效也差且易中毒，二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎的CHF无效

2.负性频率作用

消除心悸,延长舒张期，静脉回心血量及心肌供氧增加

增敏压力感受器，使迷走神经活性增强，交感神经活性降低

3.电生理特性

窦房结:自律性↓，PP间期↑

房室结:传导减慢，ERP↑

浦氏纤维:自律性↑，T波变小、压低甚至倒置。ST段降低呈鱼勾状，QT间期↓

兴奋迷走神经

轻度抑制Na＋-K＋-ATP酶,使胞内Na＋、Ca2＋↑

中毒量:重度抑制Na＋-K＋-ATP酶,使胞内缺K＋

2.治疗房颤、房扑及阵发性室上性心动过速。（强心甙缩短心房ERP,使房扑变房颤，再利用其抑制房室传导作用使心室率↓）

增加肾血流,，抑制Na+再吸收

2.强心甙的体内过程

口服吸收（%）

蛋白结合（%）

肝肠循环（%）

代谢转化（%）

脂溶性高，口服吸收好,起效慢，维持时间久，

主要经肝代谢，肝功能不全者慎用

可口服给药,个体差异大,主要原形从肾排出,肾功能受损或老年人应减量，奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米能升高其血浓度

极性高，口服不吸收，必须静脉注射

起效慢，维持时间久

几无代谢，以原形经肾排泄现已少用

3.强心甙不良反应及其防治

毒性作用的表现

1.胃肠道反应

较常见，表现为厌食、恶心、呕吐、腹泻

1.明确中毒诊断，可根据心电图、临床症状或血药浓度作判断

2.神经系统反应

眩晕、头痛、疲倦、失眠、谵妄等

色视障碍:黄视症、绿视症

2．避免诱发因素如低钾、高钙、低

3.警惕中毒先兆症状如室性早搏、

窦性心律过缓、色视障碍等

3．心脏毒性

出现各种心律失常

过速型:室性早搏、房室结性

或室性心动过速

1．补钾,轻者口服,重者静滴

2．苯妥英钠首选,利多卡因也有效

3．有条件的尽可能用地高辛抗体的

Fab片断中和

过缓型:窦性心动过缓

传导障碍:各种程度传导阻滞

4．给药方法传统给药方法:先给全效量即“洋地黄化”，而后逐日给予维持量。每日维持量疗法:逐日给予地高辛,经6―7天就能达到稳态血药浓度,可明显降低中毒发生率。

二.非强心甙类的正性肌力作用药现已合成一些非类正性肌力作用药，临床试用有效，兹择要介绍如下。1.β受体药有β受体激动药扎莫特罗、异波帕胺，能增加心肌收缩力及心输出量，缓解症状。近年用β受体阻断药美托洛尔治疗,能使β受体上调,拮抗交感神经活性增高对心肌损害,减慢心率，降低氧耗量。2．磷酸二酯酶抑制药有氨力农、米力农、依诺昔酮等，抑制磷酸二酯酶，增加细胞内cAMP的含量，发挥正性肌力和血管舒张作用。最先应用的是氨力农，临床有效，但长期口服后约1%患者出现血小板减少，可致死亡。米力农抑酶作用较氨力农强20倍，久用后疗效并不优于地高辛，反更多引起心律失常，病死率较高，也仅供短期用药。依诺昔酮治疗中重度CHF疗效与米力农相似，近也称其病死率较对照组为高，不作长期口服用。

三.血管扩张药凡用正性肌力和药物利尿药治疗无效的CHF可用血管扩张药。并应根据患者血流动力变化选用药物。对有肺静脉明显升高,肺淤血症状明显者，宜用扩张静脉为主的药物如硝酸酯类。可降低前负荷，减轻呼吸急促和呼吸困难。对心输出量明显减少而外周阻力升高者，宜用扩张小动脉为主的药物如肼屈嗪、硝苯地平、米诺地尔等。降低后负荷，使心输出量增加。对心输出量低而有肺静脉明显升高,肺淤血症状明显者,宜选用均衡的动、静脉扩张药,用药后前、后负荷下降,心输出量增加,肺楔压也下降。

四.血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药（ACEI）卡托普利等ACEI抑制血管紧张素Ⅰ转化成有活性的血管紧张素Ⅱ,也抑制缓激肽水解,为受欢迎的抗CHF药和抗高血压药。能缓解或消除CHF的症状，改善血流动力学变化及左室功能，提高运动耐力，能防止和逆转CHF时的心室肥厚,并能降低CHF病死率。思考题:1.治疗CHF的药物有哪几类？为什么它们能发挥治疗效应？2.强心甙能否提高衰竭心脏的工作效率?为什么?3.叙述强心甙的临床应用及其药理学基础。4.强心甙的给药方法与其体内过程对临床用药有何实际意义？5．简述强心甙的正性肌力作用的原理。6．为什么强心甙容易产生中毒?它不良反应是什么？如何防治？7．用强心甙每日维持量疗法治疗CHF应选用哪一个药物?为什么?8．为什么血管扩张药也能用于治疗CHF?如何选用这些药物?9．为什么卡托普利在CHF和高血压治疗中占有重要地位?