ESC、ACC/AHA慢性心力衰竭2005诊疗指南解读

心力衰竭是各种心血管疾病进展的最后阶段,随着对心血管疾病治疗方法的改进和人口寿命的延长,心力衰竭的发生率逐年增加,已成为主要的公共卫生问题。在过去的10~15年间,心力衰竭的治疗模式发生了很大变化,治疗目的已从过去的“改善血液动力学”转变为“阻断神经内分泌的过度激活和心脏重塑、提高生活质量和延长寿命”。随着循证医学证据的不断增加,有关心力衰竭的诊疗指南和建议不断推出与更新,其中影响较大并为大多数人接受的有美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）的《成人慢性心力衰竭诊疗指南》和欧洲心脏病学会（ESC）的《慢性心力衰竭诊疗指南》。这两个指南都对慢性心力衰竭的诊断和治疗进行了详细的论述,从慢性心力衰竭的诊断、治疗到预后评估;从使用某类药物的循证医学证据到应用原则、使用方法和注意事项;从药物治疗到非药物治疗;甚至对病人及家属的宣教、护理与随访等。两指南随着证据的更新与增加不断修订,而在写作格式和侧重点上又各有特点。两指南2005年修订版均对慢性心力衰竭的定义、临床表现、诊断和防治进行了详细的论述,其中ESC指南用较大篇幅介绍了心力衰竭的诊断,对各种诊断手段在心力衰竭诊断中的应用和价值进行了更为详细的阐述,对临床医师选择诊断措施具有更强的指导意义。ESC指南在治疗方面以各类药物为线索,详细介绍各类药物在心力衰竭治疗中的具体应用。相比之下,ACC/AHA指南在诊断方面的阐述较为简略,而对治疗的介绍更为详尽。ACC/AHA指南从2001年版开始按疾病的发生、发展过程对慢性心力衰竭提出了新的补充分期,将心力衰竭分为A、B、C、D4个阶段。该分级方法是对纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级方法的补充,而不是替代（NYHA分级主要是对该分级阶段中阶段C和D病人症状严重性的分级）。补充分级方法包括进展为心力衰竭的危险因素（A阶段）和心脏结构变化（B阶段）,提出在左室功能不全或症状出现之前采取治疗措施可降低心力衰竭的病残率和死亡率,强调医患均应高度重视并控制这些危险因素,从源头阻断心血管事件链,切实做到以预防为主,阻断心力衰竭的发生和发展。在治疗方面,ACC/AHA指南不是根据药物分类进行叙述,而是根据不同的分级阶段分层阐述,为各级医师提供了各阶段的详细诊疗方案,更易具体实施。并且提供了更多的循证医学证据,医师可根据每个病人的具体情况制定个体化诊疗方案。随着循证医学证据的不断增加,ESC、ACC/AHA2005年《慢性心力衰竭诊断与治疗指南》修订版均对2001年版的诊疗建议进行了适当的调整,虽然两份指南的叙述方式和侧重点不同,但对内容的修订基本一致,主要包括以下几个方面:1.在对心力衰竭病人初次进行临床评价的建议中增加了新的内容更加重视病因和诱因,将“仔细询问病人目前和过去饮酒、违法药物应用史和化疗药物的应用情况”列为Ⅰ类建议。将“对可疑病人行类风湿性疾病、淀粉样变或嗜铬细胞瘤的相关检查;对特定病人筛查睡眠呼吸障碍或HIV;对疑有影响治疗的特殊诊断的病人行心内膜活检;对临床诊断尚未确定的急诊病人测定钠尿肽（BNP）”列入Ⅱa类建议。2.更加重视心衰危险因素的控制和预防将“应根据目前的指南控制糖尿病病人（有发展为心力衰竭的高度危险）血糖;对有动脉粥样硬化性血管疾病的病人,根据治疗指南进行二级预防”增列为Ⅰ类建议。将“对有心肌病家族史或接受心脏毒性药物治疗的病人应采用无创检查评价左室功能[如左室射血分数（LVEF）]”由原来的Ⅱa类上升为Ⅰ类建议。将“有动脉粥样硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压合并心血管病危险因素的病人应使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）”列为Ⅱa类建议。3.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂在心力衰竭治疗中的地位进一步提高新指南将“心肌梗死后射血分数降低,且不能耐受ACEI的病人应使用ARB”增加为Ⅰ类建议;将“不能耐受ACEI的病人使用ARB”和“有中、重度心力衰竭症状的病人应用醛固酮受体拮抗剂”由Ⅱa类建议上升为Ⅰ类建议。而且,根据近年有关醛固酮受体拮抗剂的临床试验结果,对醛固酮受体拮抗剂的具体应用作了更为明确的规定:“血肌酐男性低于2.5mg/dl、女性低于2.0mg/dl且血钾低于5.0mmol/L的病人,应在严密监测肾功能和血钾的情况下使用醛固酮受体拮抗剂。在不能检测血钾和肾功能的情况下使用醛固酮受体拮抗剂的危险大于益处”。将“ARB对高血压和左室肥厚病人有益”、“射血分数降低而不能耐受ACEI的病人使用ARB有益”、“中度心衰和LVEF降低,特别是因其他适应证（如肾脏疾病）已服用ARB的病人可以ARB替代ACEI作为一线治疗”增加为Ⅱa类建议。4.β受体阻滞剂的使用范围进一步扩大除了对有心衰症状和射血分数降低的病人使用β受体阻滞剂的建议外,对心肌梗死病人由以前的“近期发生心肌梗死的病人无论射血分数如何应使用β受体阻滞剂”扩展为“近期或曾经发生心肌梗死的病人无论射血分数如何均应使用β受体阻滞剂”。5.据近年心脏复律除颤器（ICD）可改善心衰病人预后的临床试验结果,新指南对有关ICD的应用作了较大调整,将经过下述严格选择的病人分别列入Ⅰ、Ⅱ类建议将“有心脏停搏、室颤或导致血流动力学不稳定的室速病史病人置入ICD作为二级预防;心肌梗死后至少40天,经长期最佳治疗后LVEF≤30%、心功能NYHAⅡ~Ⅲ级、预期能以较好的功能状态生存超过一年的缺血性心脏病病人,置入ICD作为一级预防,以降低猝死率;经长期最佳治疗后LVEF≤30%、心功能NYHAⅡ~Ⅲ级、预期能以较好的功能状态生存超过一年的非缺血性心肌病病人,置入ICD作为一级预防,以降低猝死率”列为Ⅰ类建议。将“心肌梗死后至少40天,LVEF≤30%,经最佳治疗后心功能NYHAⅠ级,有希望以较好生存状态生存一年以上的缺血性心肌病病人安置ICD”列为Ⅱa类建议。将“经长期最佳治疗后LVEF在30%~35%之间、心功能NYHAⅡ~Ⅲ级、预期能以较好的心功能状态生存超过一年的所有原因病人置入ICD”列为Ⅱa类建议。将“LVEF≤30%,经最佳治疗后心功能NYHAⅠ级,有希望以较好生存状态生存一年以上的非缺血性心肌病病人安置ICD”列为Ⅱb类建议。从以上改动可以看出,将ICD的置入限于“预期能以较好的心功能状态生存超过一年的病人”,体现了因人而异,以人为本,注重费用-效益比等社会因素,合理利用医疗资源的理念。6.心脏失同步化在心力衰竭中的作用得到重视本次指南修订首次将“经最佳治疗后LVEF≤35%、心功能NYHAⅢ~Ⅳ级、窦性节律时心脏失同步（目前定义为QRS间期大于0.12ms）病人行心脏再同步化治疗（除非有禁忌证）”列为Ⅰ类建议。7.本次指南修定更加重视心脏舒张功能不全特别是ESC指南,对舒张性心衰列出了详细的诊断标准,对有关诊断措施的应用作了较为详细的介绍,但有些标准执行起来比较困难。目前对舒张性心衰的治疗尚缺乏特异措施。总之,本版ESC、ACC/AHA指南在前版指南的基础上,结合近年的循证医学证据作了较大的改动,特别是在ARB和醛固酮受体拮抗剂的应用、ICD的置入和心脏再同步化治疗等方面。指南的制定是以现有循证医学证据为基础、不断更新发展的,旨在以最佳的手段满足多数病人的利益。相信新指南的出版将进一步促进临床心力衰竭的治疗,使心力衰竭病人获得更大的益处。

ESC、ACC/AHA慢性心力衰竭2005诊疗指南（中文版）全文下载:

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