微创穿刺手术治疗老年人慢性硬脑膜下血肿108例临床分析

河北省承德市第五医院马明轩王靳刘慧琴

河北承德邮编：067000

摘要：目的采用微创穿刺术治疗老年人慢性硬脑膜下血肿（CSDH）。方法依据CT定位，确定血肿最大层面，应用YL―1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针、钻颅、引流适量血肿后，用生理盐水等量冲洗，至冲洗液清量后连接引流袋，开放引流，1―4天拔针。结果：本组108例患者采用了微创手术均一次穿刺成功，全部患者术后颅内高压、偏瘫、失语、意识障碍迅速好转，脑疝消失，随访6个月未见复发和并发症。结论：采用微创穿刺术治疗老年人CSDH，只需局麻，操作简单，安全，损伤小，值得推广。

关键词：老年慢性硬脑膜下血肿微创

我院神经外科自2001年12月至2008年1月采用微创穿刺手术治疗老年人CSDH108例，取得了良好的临床效果，现报告如下：

1资料与方法

男，78例，女，30例，年龄65―91岁，有明确外伤史87例，有头痛88例，呕吐52例，精神症状56例，不同程度肢体无力、轻度偏瘫96例，锥体束征66例，进行性痴呆72例，失语48例，浅昏迷33例，脑疝18例，病程3周―4个月，全部病例经CT或MRI诊断，左侧52例，右侧34例，双侧22例，术前脑CT平扫显示在额颞顶部颅骨内板下呈新月形或梭形稍高密度影，等密度影，部分呈高低密度混杂影，全部患者均有明显占位效应，中线均明显移位，血肿量80―210ml。

1.2治疗方法采用YL―1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针。根据头颅CT片，以血肿最厚层面的中心为靶点，确定并标记体表穿刺点，选择长度为2cm的穿刺针，然后将穿刺针固定于手电钻。常规消毒皮肤，局麻成功后，手持电钻驱动穿刺针一次性穿透颅骨，拔出钻头接上血肿粉碎器，稍抬高侧管（10-15cm），使血肿液缓慢引流出（引流一般40―100ml），再以生理盐水一次20ml反复冲洗，一般均采用一人冲洗与另一人由侧管等量抽吸，直至冲洗液基本澄清为止，留置穿刺针并接引流袋。一般依血肿多少于术后1―3小时开放引流管，引流袋位置高出脑中心线10―15cm，使血肿液逐渐流出，视脑博动情况和血肿引流情况逐渐降低引流袋高度，直至引流袋与脑中心线大致持平，无液体流出。术后复查CT证实血肿清除满意拔除穿刺针。

2结果本组108例均一次性穿刺成功，术后症状逐渐消失，个别神经体征未缓解（与陈旧性脑病变相对应），24小时―4天引流液澄清后复查脑CT片，全部病例中线结构复位，脑部受压缓解。98例血肿全部清除，10例基本清除（残存血肿液在15ml以下无占位效应），15例存在一定程度的硬脑膜下积液，通过采用头低位卧向患侧，多饮水，补充低渗液，术后2周复查脑CT积液完全消失。无1例颅内感染、急性硬脑膜外及脑内血肿，17例有少量颅内积气，不属于张力性气颅，无诱发癫痫发作。全部患者术后颅内高压、偏瘫、失语、意识障碍迅速好转，脑疝消失，全部患者随访6个月未见复发和并发症。

3.1老年人慢性硬脑膜下血肿（ChronicSubduralHematoma,CSDH）占颅内血肿10%，占硬膜下血肿25%，大部分病人回忆有头外伤史，但均为轻微外伤，关于其发病机制，血肿腔内高渗透压理论已被否定[1]。近年来研究证明，CSDH的不断增大，与凝血机制障碍，静脉张力增高，脑萎缩，颅内压降低等多种因素有关[2]，临床主要表现为慢性颅内压增高，老年人多表现为表情淡漠、痴呆、精神异常、言语不清、偏瘫。头痛往往不明显，或者不剧烈，病人常常在伤后3周以上出现症状，逐渐加重。由于头部外伤轻微，病史长，老年人常不能准确叙述明确外伤史，故当老年人以痴呆肢体功能障碍而就诊时，应仔细询问病史，并行CT检查，除外脑血管疾病，CSDH范围较广，几乎都发生于幕上，幕下者少见。血肿多位于额颞、额颞顶部，甚至一例半球。双侧CSDH约占10%，特别应当注意的是，CT可能误诊双侧等密度CSDH，由于血肿位于双侧，无占位的效应，脑室受压后并无移位，中线结构居中，血肿密度与脑皮质的密度一致。必要时可行增强扫描，以明确诊断。MRI在CSDH的诊断上优势明显，血肿信号明确，容易诊断，可以避免在CT呈双侧等密度血肿的误诊。

3.2CSDH一旦出现颅内压增高或神经系统定位体征，应手术治疗，钻孔引流为首选的方法，治疗效果肯定，预后较好。但传统的钻孔引流术仍易发生脑损伤、张力性气颅、颅内血肿、颅内感染等并发症，总发生率为8.3―16.5%[3],本法采用2cm长穿刺针，穿刺深度能够可靠掌握，不致于发生脑损伤。由于微创术穿透快，其自锁技术使针尖固定不摆动，避免了硬脑膜剥离及硬脑膜外血肿的形成，即使穿刺出血，由于针体对骨孔及硬脑膜裂孔的紧密接触，可压迫板障、硬脑膜出血点。颅高压下一次性穿刺成功，针体与骨孔间无空隙和等压冲洗，闭式引流，只要操作得当就不会或只有少量气体进入血肿内，可避免张力性气颅的发生。穿刺针系一次性使用，直径仅3mm，留置时间短，并发感染的机会得以大大减少。

3.3Ito根据实验研究提出了纤溶功能亢进学说，认为局部纤溶功能亢进在CSDH发病中是重要的促进因素[4]，术中尽可能冲洗干净血肿内纤溶物质及纤维蛋白降解产物，是防止血肿发生的关键[5]，本组无一例复发。我们体会，术中清洗动作要轻柔，忌用力过猛，以免损伤包膜小血管。术中冲洗要彻底，以恢复硬膜下腔的正常止血机制。术后应给予降纤溶止血药物及鼓励患者多饮水或补充低渗液，加快脑组织回弹。

3.4本组术后15例有一定程度硬膜下积液，分析为术后脑膨胀不良，冲洗时生理盐水残留过多或蛛网膜破裂，使脑脊液积聚所致，通过采取相应预防措施2周内均消失。

综上所述，微创穿刺手术治疗老年人CSDH只需局麻，操作简单、安全，损伤小，值得推广。

[1]WeirB，：Oncoticpressureofsubduralfluid,J.Neurosurg,1980,53:512

[2]赵雅度主编：《神经病学，神经系统外伤》，人民军医出版社，2001年；126.

[3]程亭秀，俞建臣，李成，等。慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术的并发症[J].中风与神经疾病杂志,2003，20：61.