理论要点之外科学：门静脉高压症

　　二、门静脉高压症的主要合并症　　1.脾大、脾功能亢进　　门静脉，其血流受阻时，可造成充血性脾肿大。长期的脾窦充血，脾内发生纤维组织增生和单核-吞噬细胞增生，引起脾破坏血细胞的功能增加，临床上可见到血细胞减少，最常见的是白细胞和血小板减少，称为脾功能亢进。　　2.交通支扩张　　食管下段和胃底的静脉发生曲张后，易被粗糙食物或胃酸反流腐蚀所损伤，在恶心、呕吐、咳嗽、负重等门静脉压力突然升高的情况下，曲张静脉破裂，引起急性大出血，可危及生命，是非常凶险的并发症。直肠静脉丛扩张可以引起继发性痔疮；脐周静脉丛交通支扩张可以引起前腹壁静脉曲张，呈现以脐为中心放散状的海蛇头样；腹膜后的小静脉也明显扩张、充血。　　3.腹水　　主要原因是肝硬化后肝功能减退，血浆白蛋白的合成障碍，造成低蛋白血症，引起血浆胶体渗透压降低，液体漏入腹腔形成腹水。另外，肝功能不全时，体内醛固酮增多，而引起钠和水的潴留。此外，门静脉压力升高，使门静脉毛细血管床的滤过压增加，使肝内淋巴液的容量增加，以致大量淋巴液自肝表面漏入腹腔。

　　三、门静脉高压症手术治疗的目的和种类　　门静脉高压症的外科治疗，主要是针对其并发症进行治疗。　　1.分流术：将门静脉系和腔静脉系连通起来，使压力较高的门静脉血流直接分流到腔静脉去，以降低门静脉压力。　　术式：　　⑴脾肾静脉分流术　　⑵门腔静脉分流术　　⑶脾腔静脉分流术　　⑷肠系膜上静脉、下腔静脉分流术　　⑸经颈内静脉肝内门体分流术　　利弊：　　（1）可以显著降低门静脉系统的压力，使胃底、食管曲张静脉获得有效引流，其预防和治疗复发性上消化道出血的效果是肯定的。　　（2）肝脏失去了部分门静脉血灌流，肠道吸收的毒性代谢产物绕过肝脏而未经解毒直接进入体循环，使术后肝性脑病的发生率上升。　　2.断流术：即手术阻断门静脉与奇静脉间的反常血流，同时脾切除，以达到止血的目的，其中以贲门周围血管离断术最为有效。贲门周围血管可分成4组：冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉，术中需要将这些静脉离断。　　优点：离断了贲门周围血管后，门脉压增高，使入肝门脉血流增加，有利于肝细胞的再生和肝功能的改善。贲门周围血管离断术目的性强，止血作用即刻而确切。　　缺点：通过阻断门静脉系统与胃底、食管曲张静脉间的血流联系可导致门静脉系统的压力上升，重新形成侧支通路，因而手术后出血复发率较高。而且断流手术后，门静脉压力上升，易引发门静脉血流淤滞、术后腹水及胃粘膜充血、水肿甚至出血等胃粘膜病变的发生率上升。

　　【考点纵览】　　1.门-腔静脉之间存在四个交通支，用“上下前后”四个字来对它们进行记忆。上下对应的是消化道的上端和下端，上端是食管下段胃底静脉丛，下端是直肠静脉丛，一个可以引起大出血，另一个可以引起痔疮。前后对应的是躯干的前后，前面是腹前壁的脐静脉丛，后面是背后的椎静脉丛。其中最重要的为胃底、食管下段交通支。　　2.门静脉高压症的主要并发症为脾大、脾功能亢进、交通支扩张、腹水。

　　【历年考题点津】　　1.门静脉高压症手术的主要目的是　　A.治疗腹水　　B.改善肝功能　　C.预防和控制食管、胃底曲张静脉出血　　D.治疗肝性脑病　　E.去除门静脉高压症的病因　　答案：C　　2.门静脉高压症择期手术治疗的最主要目的是　　A.提高抵抗力　　B.预防肝功能衰竭　　C.预防肝癌　　D.预防上消化道出血　　E.减少腹水　　答案：D　　3.肝硬化门静脉高压症最具诊断价值的表现是　　A.腹水　　B.脾肿大，脾功能亢进　　C.腹壁静脉曲张　　D.食管下段、胃底静脉曲张　　E.黄疸　　答案：D　　4.门静脉高压症的主要原因是　　A.门静脉主干先天性畸形　　B.肝静脉血栓形成、狭窄　　C.肝段下腔静脉阻塞　　D.肝硬化　　E.各种原因致脾静脉血流量过大　　答案：D　　5.门静脉高压症的治疗，错误的是　　A.下腔静脉与门静脉吻合易造成肝性脑病　　B.食管胃底静脉曲张破裂出血非手术治疗首选三腔管压迫止血　　C.内镜下食管静脉呈蓝色曲张需紧急手术　　D.食管胃底静脉曲张时可行食管内窥镜注入硬化剂治疗　　E.静滴垂体后叶素可以降低门静脉压　　答案：C　　6.最能说明肝硬化病人已存在门脉高压的表现是　　A.腹水　　B.门静脉增宽　　C.脾大　　D.痔核形成　　E.食管静脉曲张　　答案：E　　7.贲门周围血管离断术需离断的血管中不包括　　A.胃冠状静脉　　B.胃短静脉　　C.胃网膜右静脉　　D.胃后静脉　　E.左膈下静脉　　答案：C