皮肤结核

皮肤结核TuberculodermaScrofulodermaA18.4张学军：《皮肤性病学・第6版》皮肤结核病是由结核杆菌（Mycobacteriumtuberculosis）感染所致的慢性皮肤病。原有数据库资料皮肤结核是由于结核杆菌感染引起的慢性感染性皮肤病。临床表现多样，有寻常狼疮，疣状瘰疬性硬结红斑和丘疹，坏死性皮肤结核等张学军：《皮肤性病学・第6版》本病可为人型结核杆菌或牛型结核杆菌所致。感染途径包括外源性和内源性两种，前者主要经皮肤黏膜轻微损伤直接感染，后者则由体内器官或组织已存在的结核病灶经血行、淋巴系统或直接扩散到皮肤。结核杆菌的致病性与细菌在组织细胞内大量繁殖引起的炎症反应、菌体成分的毒性作用及机体对某些菌体成分产生的超敏反应有关。原有数据库资料感染途径有自我感染与外来感染两种。绝大多数由自我途径感染。张学军：《皮肤性病学・第6版》（一）分类：由于感染结核杆菌的数量、毒力、传播途径的不同及机体抵抗力的差异，临床表现较为复杂，通常分为以下四类：1．外源性接种所致：如原发性皮肤结核综合征、疣状皮肤结核。2．内源性扩散或自身接种所致：如瘰疬性皮肤结核、腔口结核性溃疡等。3．血行播散至皮肤：如寻常狼疮、急性粟粒性皮肤结核等。4．结核疹：如硬红斑、丘疹坏死性结核疹、瘰疬性苔藓等。（二）主要临床类型及其表现：1．寻常狼疮（lupusvulgaris）：最常见。好发于面部，其次是颈部、臀部和四肢。皮损初起为鲜红或褐红色粟粒大小的结节，触之质软，稍隆起，结节表面薄嫩，用探针稍用力即可刺入，容易贯通（探针贯通现象），玻片压诊呈棕黄色，如苹果酱颜色（苹果酱现象）；结节可增大增多并相互融合成大片红褐色浸润性损害，直径可达10～20cm，表面高低不平，可覆有大片叶状鳞屑。结节可自行吸收或溃破后形成萎缩性瘢痕，在瘢痕上又可出现新皮损，与陈旧皮损并存，是本病的另一个临床特征。本病呈慢性经过，可迁延数年或数十年不愈。2．疣状皮肤结核（tuberculosisverrucosacutis）：多累及成年男性的手背、指背，其次为足、臀、小腿等暴露部位。皮损初起为黄豆大小的紫红色质硬丘疹，单侧分布，丘疹逐渐扩大可形成斑块，表面增厚，粗糙不平可呈疣状增生，皮损表面有较深沟纹相隔，挤压时可有脓液从裂隙中渗出。皮损中央逐渐结痂脱落，留有萎缩性网状瘢痕，边缘的痂或鳞屑逐渐向外扩展形成环状或弧形边缘，外周绕以暗红色晕，中央网状瘢痕、疣状边缘和四周红晕成为“三廓征”。病程可达数年至数十年。其他常见的临床类型包括硬红斑、丘疹坏死性结核疹等。原有数据库资料（一）寻常狼疮：多发于青年及儿童。病程慢性，偶可发生癌变。好侵及面部、臀部及四肢，亦可累及粘膜。基本损害为针头至黄豆大结节，质柔软，呈褐红色。损害可向周围扩展，逐渐融合成片，边缘非常显明。可经年不愈，或逐渐吸收而遗下萎缩性瘢痕。在瘢痕的边缘上尚可有新的结节产生。结节亦可破溃形成溃疡。颊部多为扁平狼疮，耳壳及鼻翼处常为肿胀性狼疮，鼻软骨部分可穿孔，或因瘢痕收缩，鼻孔及口腔缩小产生畸形，掌跖部位易发生疣状狼疮，发生于小腿者久病后可伴有象皮肿。狼疮也可累及上呼吸道及口腔粘膜。结节易破溃形成溃疡。一般疼痛不显著，浅表，易出血，基底有小颗粒。鼻腔狼疮表现为鼻中多痂，久后粘膜浸润肥厚，鼻腔阻塞，患者多用口呼吸。口腔溃疡最常见于牙龈，依次为硬软腭和悬雍垂。（二）疣状皮肤结核：男子多见，病程极慢，常多年不愈。多见于手背及手指背部，其次为足、臀部、小腿等处。大多为单个，少数可多个。初起为黄豆大紫红色丘疹，质硬，玻片压诊无苹果酱现象。丘疹逐渐向周围扩大，变成斑片。中央角质层增厚，粗糙不平。以后呈疣状增生，有较深之沟纹分隔。加压时常有脓液从缝中溢出。在疣状增生的外围为浸润带，呈暗紫色，上覆结痂和鳞屑，再外围为平滑红晕区。（三）瘰疬性皮肤结核：多发生于儿童。病程慢性，多年不愈。好发于颈部，其次为腋下、腹股沟及上胸部等处。初起为皮下结节，边界清楚，质硬，可自由活动，无显著压痛，其上皮肤正常。数月后结节增多、增大，与皮肤粘连，呈深红色，并逐渐软化产生干酪样坏死。以后穿破形成溃疡及瘘管，有干酪样物质及稀薄脓液排出。溃疡基底不平，带苍白色，有柔软的肉芽组织。边缘为潜行性，常不变色，有时则为瘘管内脓袋所膨胀而呈红色或紫红色。损害相继发生，往往同时可见结节、脓肿、溃疡、瘘管及瘢痕等，排列成带状。瘢痕不规则，束状或桥状，高低不平。（四）丘疹坏死性皮肤结核：多见于青年。皮损好发于四肢伸面，尤以关节处为多，也可见于臀部及躯干，分布呈对称性，有群集倾向。损害初起为疏散分布的针头到绿豆大坚实丘疹，呈青红色或紫色。丘疹中央多发生坏死。很快干涸结痂，痂去后可见溃疡，愈后留下萎缩性瘢痕。有些丘疹也可不经坏死阶段而自行消失，不留痕迹。单个损害约1-1.5月消退。一般无自觉症状。（五）硬红斑：多见于青年女性。病程慢性，易复发。患者常伴有周围循环不良，如肢端发绀等。皮损惯发于小腿屈面，对称分布。初起为皮下结节，不高出皮面，质硬，数目常为数个，逐渐增大，与皮肤粘连呈暗红色或青紫色。可破溃形成溃疡，愈后留有瘢痕，但也可自行消失，有局部酸痛、烧灼等自觉症状，并可有轻度压痛。（六）面部播散性粟粒状狼疮：好发于青年。皮损散在分布于面部，特别是腔口周围，无融合倾向，为圆形或椭圆形，初呈鲜红色，以后为黄红色针头到绿豆大、柔软、略高出皮面的结节，中心有坏死。玻片压诊可见较显明的棕黄色半透明斑点。愈后往往留有色素性萎缩性瘢痕。有认为系与酒渣鼻痤疮相似的对皮脂腺脂质的一种不寻常的肉芽肿样反应。张学军：《皮肤性病学・第6版》（一）组织病理检查：各型皮肤结核的共同特征是聚积成群的上皮样细胞和数量不等的多核巨细胞形成典型的结核结节，中心可有干酪样坏死。（二）结核菌纯蛋白衍生物（PPD）试验：阳性仅说明过去曾感染过结核杆菌或接种过卡介苗，强阳性反应说明体内可能存在活动性结核病灶。（三）胸部X线检查：可发现活动性或陈旧性结核病灶征象。（四）细菌学检查：直接涂片或组织切片行抗酸染色，可发现结核杆菌，有助于诊断。必要时可做细菌培养和PCR检测结核杆菌DNA。原有数据库资料（一）寻常狼疮：核菌素试验阳性。（二）疣状皮肤结核：结核菌素试验弱阳性。（三）瘰疬性皮肤结核：结核菌素试验阳性。（四）丘疹坏死性皮肤结核：结核菌素反应强阳性。（五）硬红斑：结核菌素反应强阳性。（六）面部播散性粟粒状狼疮：结核菌素反应可阴性。（七）酒渣鼻样结核疹：结核菌素试验结果不定。高世明编《现代医院诊疗常规》（一）寻常狼疮：1．好发于儿童和青年的面部、臀部等暴露部位。2．基本损害为狼疮结节，粟粒至豌豆大，苹果酱色或褐色可相互融合，有浸润感，境界清楚，结节柔软，可用探针探入，玻片压后可呈苹果酱色，可破溃，愈后留萎缩性斑。3．一般无自觉症状。（二）疣状皮肤结核：1．好发于手指、手背、臀部等暴露部位。2．损害初起为单一的小结节，逐渐增大到成疣状增生的斑块，境界清楚，表面粗糙有灰白色鳞屑或痂皮，表面有脓液排出，其中可查出结核菌，损害中心常消退形成瘢痕，边缘进展。（三）瘰疬性皮肤结核：1．多见于儿童，好发于颈、腋、胸上部及腹股沟等处，常伴有骨或颈淋巴结核。2．损害初起为数个与皮色相同的皮下结节，质硬，逐渐增大增多，融合成块，中心软化破溃形成溃疡和瘘管，可排出干酪样物的稀薄脓液，愈合留瘢痕，损害不断发生，相互连接呈带状分布。（四）丘疹坏死性结核疹：1．好发于青年女性，春秋季多见。2．皮损对称散发于四肢伸侧、肘膝等处。3．基本损害为真皮下部坚实结节，黄豆大小，渐突出皮面，呈暗红色中心坏死，表面结痂，痂下有凹陷性溃疡，愈后留瘢痕。4．皮疹常成批出现，反复发生。（五）颜面播散性粟粒狼疮：1．皮损好发于眼睑、颊部及鼻附近。2．基本损害为1-2mm直径孤立散在或相互融合的结节，皮疹呈淡红、紫红或淡褐色，质软，光滑半透明状，玻片压诊呈苹果酱色，探针贯通现象为阳性。3．发病急，经过缓，2-3年后可自愈，不留痕迹或有萎缩性瘢痕。原有数据库资料诊断依据根据皮疹特点、组织象和结核菌素试验等不难诊断。张学军：《皮肤性病学・第6版》根据皮肤结核的临床特点，结合组织病理检查一般不难诊断。寻常狼疮有时需与盘状红斑狼疮进行鉴别，疣状皮肤结核应与疣状扁平苔藓及着色芽生菌病等进行鉴别。原有数据库资料寻常狼疮应与盘状红斑狼疮鉴别。疣状皮肤结核应与寻常狼疮和放线菌病鉴别。丘疹坏死性皮肤结核应与结节坏死性皮炎鉴别。硬红斑应与结节性红斑及变应性结节性血管炎鉴别。张学军：《皮肤性病学・第6版》积极治疗患者其他部位结核病灶，同时对易感人群普遍接种卡介苗是预防皮肤结核的关键。本病需内用药物治疗，应以“早期、足量、规则、联合及全程应用抗结核药”为原则。常用药物及成人剂量为：①异烟肼：与其他抗结核药合用时，5mg/（kg・d），最高300mg，或每次15mg/kg，最高900mg，每周2～3次；②乙胺丁醇：15mg/（kg・d），顿服或分3次口服，或25～30mg/（kg・d），最高2500mg，每周3次，或50mg/（kg・d），最高2500mg，每周2次；③链霉素：1g/d，分2次肌注，或750mg/（kg・d），本药需作皮试，用药后应注意听神经损害；④利福平：450～600mg/d，顿服，疗程6个月。通常采用2～3种药物联合治疗，疗程一般不少于6个月。高世明编《现代医院诊疗常规》（一）全身治疗：以早期、足量、规则及联合用药为原则，以保证疗效，防止耐药，疗程至少在半年以上，常用药有异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇、利福平，与肺结核治疗方案相同。（二）局部治疗：对寻常狼疮和疣状皮肤结核，可外用15%对氨基水杨酸钠或5%异烟肼软膏。有瘘管者可手术切除。原有数据库资料主要用异烟肼、链霉素、对氨水杨酸等抗结核药物治疗。对局限型效果较好，血源型疗效较差，且易复发。不伴其他脏器结核者单用异烟肼治疗即可，同时伴有内脏结核者常需用2、3种抗结核药物联合治疗。异烟肼对各型皮肤结核均有良效，可单独应用。一般在2-6个月皮损消失，少数病人需6个月以上。链霉素对各型也皆有效，然因易产生耐药性，且副作用大，所以一般在异烟肼无效时再考虑与其他抗结核药物同用，而不单独应用。对氨水杨酸对瘰疬性皮肤结核有良效，常与其他抗结核药物合用。维生素D2治疗寻常狼疮有效，常与其他抗结核药物合用，有活动性内脏结核，肝、肾疾患，高血压，溃疡病者禁用。上述药物疗效不显著时可选用"第二线"药物，如利福平、吡嗪酰胺、乙硫异烟胺等与上述第一线的1至2种药物合并应用。原有数据库资料（一）寻常狼疮：偶可发生癌变。（二）疣状皮肤结核：常多年不愈。（三）瘰疬性皮肤结核：多年不愈。（四）丘疹坏死性皮肤结核：（五）硬红斑：病程慢性，易复发。（六）面部播散性粟粒状狼疮：本病可自行消退。（七）酒渣鼻样结核疹：本病抗结核治疗无效。1．高世明编《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002；P10352．原有数据库资料3．张学军：《皮肤性病学・第6版》，人民卫生出版社，2005，P68