腮腺良性肿瘤切除术中面神经的保护

作者：魏云作者单位：四川省达州市第二人民医院耳鼻咽喉-头颈外科

【关键词】腮腺良性肿瘤切除术面神经的保护

腮腺肿瘤是头颈外科的一种常见疾病，其中又以良性肿瘤居多，约占80%［1］。腮腺及其肿瘤切除术是临床治疗腮腺肿瘤的主要方法，但术中经常出现面神经损伤，引起面瘫。如何避免或减少术后面瘫的发生，一直是临床重视的问题。我们对我科2001年3月～2007年7月收治的102例腮腺及其良性肿瘤切除术病例进行总结分析，目的在于探讨如何在术中对面神经加以妥善保护，以避免或减少术后面瘫的发生，报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料　　本组患者102例均为本院2001年3月～2007年7月间经手术治疗且病理诊断为腮腺良性肿瘤的病例，术中常规行冰冻病理切片检查；其中：男55例，女47例；年龄13～74岁，平均41岁；肿瘤位于耳垂下28例,下颌骨后侧13例,耳前50例（其中位于腮腺浅叶前份，远离面神经干、直径小于2cm者15例）,耳后11例；多形性腺瘤73例，Warthin瘤25例，肌上皮瘤2例，基底细胞腺瘤1例，淋巴管瘤1例。

　　1.2手术方法

　　气管内插管全麻，患者平卧位，头偏向健侧，消毒铺巾。常规采用S形切口，在腮腺咬肌筋膜的浅面，将皮肤及皮下组织瓣往前翻起，直至暴露腮腺的上、前、下缘为止。

显露面神经有两种主要方法：对肿瘤位于耳前35例采用从主干到末梢的顺行解剖法进行手术；对肿瘤位于耳垂下28例、下颌骨后侧13例、耳后11例采用从末梢追踪到主干的逆行解剖法；对位于腮腺浅叶前份，远离面神经干、直径小于2cm者15例采用逆行解剖法。　　顺行解剖法：在颞骨乳突前缘与外耳道软骨下缘之间分离腮腺，并暴露胸锁乳突肌，将肌肉往后牵引，即可清楚显出二腹肌后腹的上缘，扪出茎突，在二腹肌后腹与外耳道软骨交角的分角线上寻找面神经主干，面神经主干通常位于乳突前缘中点之稍前，二腹肌后腹之上，茎突根部之稍后下，从茎乳孔穿出走向浅面，可在这个较小的范围内寻找到面神经主干。

逆行解剖法：1）颊支：可在颧弓下方1～3cm处，相当于耳垂至鼻翼根部与口角连线中点所作的连线上，用钝分离法寻找腮腺导管，面神经颊支常有一主支平腮腺导管上方前行或斜向上前方越过导管，仔细分离即可寻找到颊支。2）下颌缘支：在下颌角上方，咬肌浅面腮腺前缘寻找下颌缘支；也可在下颌角后方约2cm处，于颈阔肌面神经后，沿神经分支向腮腺分离，找出各分支，直达颞面干及颈面干分叉处。

切除腮腺浅叶（和、或深叶）与肿瘤。冲洗创口、彻底止血、将皮瓣复位后，分层缝合皮下组织及皮肤，加压包扎2周，术后7天拆线，常规应用抗生素5天。

102例手术均顺利完成，其中采用顺行解剖法行腮腺手术35例，逆行解剖法行腮腺手术67例，所有患者伤口均I期愈合。顺行解剖法中2例出现暂时性面瘫，逆行解剖法中21例出现暂时性面瘫，3个月内均顺利恢复。

对两种面神经寻找方式中面瘫发生率进行对比，见表1。表1两种面神经寻找方式中面瘫发生率进行对比（略）　　3讨论

面神经辨认与寻找直接关系到对面神经保护及术后面瘫的发生。不少人对面神经的寻找方式提出不同见解，有的主张从主干找分支，有的则主张逆向寻找，我们认为寻找面神经的两种方式各有其优缺点：顺行解剖法中面神经主干位置较恒定，解剖标志清楚，处耳道与腮腺之间的组织疏松，易于寻找主干；神经干表面光滑，呈灰白色，且有光泽，容易与周围组织区分；循主干的上下支可以完整分离神经；但有文献认为主干往往距皮肤的位置较深，可达3～4cm，在颌后凹内，腮腺后缘随着颌后间隙凸凹不平，手术范围较窄，视野受限，操作有一定困难，必须仔细分离，主干受损的机会因之增加［3］，而本组病例显示顺行解剖法面神经损伤少，术后面瘫发生率低。逆行解剖法视野广，面神经分支位置表浅，易于寻找；肿瘤远离面神经主干时可不显露主干，以减少主干的损伤；颊支由上下支合成多数分支，与腮腺导管关系密切，可依靠腮腺导管的解剖位置寻找颊支，即使损伤颊支中1～2小支，对颜面表情肌肉功能也无多大影响；但是面神经各分支较为细长，在腮腺实质中走行的距离较长，分离追踪至面神经主干时，术中容易损伤，我们认为术中应首先弄清和把握面神经各分支走行分布位置，解剖面神经操作要轻柔、仔细、慎重，尤其是在行深叶及肿瘤切除术时，当肿瘤与面神经发生粘连或神经从肿瘤中穿过时，要仔细分离，使用神经拉钩，要轻轻提拉神经，面神经各分支较为细长，过于提拉容易造成牵拉性损伤，还应防止因过久暴露、压迫等导致术后面神经充血水肿、血供不良。若肿瘤位于颌后凹处，我们认为最好采取逆行解剖法，而在行顺行解剖法时，有时因肿瘤压迫使面神经移位，导致从主干分离有困难，此时可从分支找起，再向总干方向分离，灵活应用。具体病例如何选择，则根据肿瘤具体位置和术者习惯而定。

腮腺良性肿瘤以多形性腺瘤居多，现在有观点认为多形性腺瘤包膜外浸润一般不超过0.5cm，超越肿瘤界外1～2cm行腮腺部分切除是可行的［4］，周梁认为对于肿瘤最大径小于4cm的腮腺多形性腺瘤，行腮腺部分浅叶切除＋部分深叶切除术是安全的，既可取得与腮腺浅叶切除术相同的疗效，又可减少术后面神经麻痹［5］。我们对位于腮腺浅叶前份，远离面神经干、直径小于2cm的多形性腺瘤15例患者采用逆行解剖法，超越肿瘤界外1～2cm行腮腺部分切除，可以减少面神经分支的暴露，降低了面神经损伤机会。