肝肾综合征的治疗现状

作者:佚名来源:本站原创点击数:更新时间:2008年07月05日

肝肾综合征（hepatorenalsyndrome，HRs）是肝硬化、肝功能衰竭及门静脉高压患者中发生的一种功能性的肾损害。1996年国际腹水研究小组推荐定义]：慢性肝病患者出现进展性肝功能衰竭和门静脉高压时，以肾功能损伤、肾血流灌注减少和内源性血管活性系统异常为特征的一种综合征。HRS是重症肝病的严重并发症，急性肝功能衰竭也能出现类似情况。肝肾综合征HRS一旦发生，病死率高达8O～9O%，故早期诊断并积极采取恰当的治疗措施，对控制病情、改善预后十分重要。1临床特点、诊断标准和临床分型1．1肝肾综合征HRS临床特点自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症、低尿钠、动脉血压降低；尿检结果与肾前性氮质血症相似，而与急性肾小管坏死相反；彩色超声检查显示：肾动脉内径明显变窄，肾血流量显著减少，肾脏阻力指数增加。1．2诊断标准_1国际腹水协会（InternationalAseitesClub，IAC）1996年提出的诊断标准。主要标准：①慢性或急性肝病伴有进行性肝功能衰竭和门静脉高压；②肾小球滤过率（GFR）下降，即血肌酐（SCr）<132．6~tmol／L或24小时内生肌酐清除率（CCr）<4OmL／min；③无休克、进行性细菌感染，无胃肠道或经肾体液丢失，目前或最近未使用肾毒性药物；④经撤离利尿剂及1．5L等渗盐溶液扩容治疗后肾功能无持续性改善[SCr下降至132．6~tmol／L或以下；或CCr增至40mL／min或以上]；⑤尿蛋白<500mg／d，无尿路梗阻的超声影像学证据，无器质性肾脏病。附加标准：①尿量<500ml／d；②尿钠<10mmol／L；③尿渗透压>血浆渗透压；④尿红细胞<5OHP；⑤血钠浓度<13Ommol／L。1．3临床分型_1]HRS-工型：2周内肾功能迅速衰竭，SCr水平2倍升高或>221~tmol／L，或CCr<20ml／min，预后极差；HRS-II型：肾衰竭相对缓慢，患者常伴有利尿剂抵抗性腹水，预后较好。2药物治疗2．1多巴胺小剂量多巴胺[2～5g／（kg・rain）]虽可兴奋肾小球多巴胺受体，扩张肾动脉，使肾血流量增加，但多巴胺治疗HRS没有任何令人信服的证据。有报道多巴胺联合血管收缩药却能明显改善肾功能，但在1996年Soper_5报道联合内毒素（ET）拮抗剂BQ123治疗，结果患者均死亡。2．2血管加压素类似物特利加压素（Terlipressin）具有很强的血管收缩功能，静脉应用此药可每4～6小时给0．5～2．0mg，持续使用至血清肌酐值<132．6~tmol／L，或最长维持15天，治疗有效的患者一般在用药12～24小时内尿量增加，而在数天后GFR才增加。Moreau等_6报道用特利加压素治疗发现肾功能改善（指血清尿素氮下降至<130~tmol／L或下降至少2O）占58，平均生存期21天，生存期超过1个月者占4O。Solankip等_7应用特利加压素每12小时静脉注射1mg疗程15天，肾功能及体循环血流动力学明显好转，临床与后改善。且对该药敏感的患者少数患者可再次发生HRS，但再次治疗通常仍有效[6．8]。鸟氨酸加压素虽有效，但由于其引起的缺血并发症，现已基本不用或十分谨慎应用。2．3肾上腺素能受体激动剂（去甲肾上腺素和盐酸米多君）去甲肾上腺素（Noradrenalin，NA）是儿茶酚胺类药物，价廉易得，效果与特利加压素相当。Duvoux等[2用去甲肾上腺素、白蛋白和呋塞米（商品名：速尿）联合治疗12例HRS-I型患者，NA用量（O．8士0．3）mg／h治疗（1O±3）天，83肾功能明显好转，表现为SCr降低、CCr和尿钠排泄增加，伴随肾功能好转的还有平均动脉压升高、血清肾素活性和血浆醛固酮浓度降低。Angeli等口报道5例HRS-工型患者联合米多君、奥曲肽及白蛋白治疗与8例多巴胺联合白蛋白治疗的HRS相比，肾功能及循环功能改善，RASS活性降低。米多君通过增加外周血管阻力，具有升压作用，从而增加肾脏的血流灌注，一般用量7．5～12．5mg1日3次口服。奥曲肽（Oetreotide）它选择性作用于内脏血管平滑肌，具有收缩内脏血管作用，一般用量100～200／zg1日3次皮下注射。有报道称单独应用奥曲肽对肾功能改善无作用。但米多君、奥曲肽、白蛋白联合使用可明显改善I型HRS的肾功能”2．4扩容治疗扩容治疗可作为HRS的基础治疗。一般认为，HRS血液动力学属低排高阻型或有过度利尿、大量放腹水、出血等引起血容量减少因素时，可试用扩容治疗，扩容治疗包括静脉滴注全血、血浆、白蛋白、右旋糖酐或代血浆等。液体入量应限制于500～1000ml内，过度扩容可引起肺水肿、曲张的静脉破裂出血或加重稀释性低钠血症等危险，故扩容时应严密观察生命体征变化_日3_。2．5利尿治疗尽管利尿剂可诱发少数肝硬化（有腹水）患者出现肾损害，但最小有效量对维持肝硬化患者尿量有重要作用。用药期间严密观察，及时发现肾损害并尽早停药有望迅速恢复。本类药与其他治疗措施（扩容剂、血管收缩剂和多巴胺）联合应用，部分学者认为可改善肾功能∞]。2．6高渗盐水高渗盐水不仅可纠正血浆低钠、低渗状态，使细胞内水分向细胞外转移，而且由于血容量的增加，使肾素一血管紧张素一醛固酮系统活性受到抑制，从而缓解HRS的病理改变。所以肝硬化腹腔积液患者在使用利尿药时，不应因钠潴留及稀释性低钠的传统观念一味限钠治疗[4]。

2．7N一乙酰半胱氨酸（N～acetylcysreine）乙酰半胱氨酸能促进还原型谷胱甘肽合成，具有清除自由基、抗氧化应激反应的作用。临床研究报道，发现有增加尿量、显著增加尿钠排泄和提高生存率的治痘效果_8]。3外科手术3．1分子吸附再循环系统（（molecularabsorbentrecyclingsystem，MARS）即应用自蛋白的透析液循环和灌注，通过碳和阴离子交换柱，去除血浆中白蛋白结合的非水溶性毒素（如胆红素、胆汁酸等）。当肾功能衰竭严重或进展并且改善肾功能的措施未取得疗效时，应考虑采用替代治疗。MARS主要优点为可以清除肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素一6（IL-6）等细胞因子，从而减轻炎性反应和改善肾内血液循环。Mitzner等l1选用13例高危HRI型（血胆红素水平≥256．5／~mol／L），其中8例用MARS治疗，5例采用标准内科治疗，结果显示MARS组的血胆红素和肌酐显著下降，凝血活性和血钠增高，MARS组第7天和第3O天的病死率分别为62。5和75，标准内科治疗组第7天的病死率为100。因此MARS有良好的应用前景，且可成为患者做肝移植的过渡治疗。3．2经颈静脉肝内门体分流术（transjugu1arintrahepaticpor―tosystemicshunt，TIPS）通过降低门静脉高压，改善内脏血管扩张，减少血管收缩系统活性，增加有效循环血容量而对肾功能起改善作用从而显著地增加肾脏灌注、GFR和减低SCr水平，减少腹水的复发率和进展至肝肾综合征的可能。TIPS在HRS-I型患者，当与缩血管药物联合应用，可改善肾功能及延长平均生存期。TIPS在HRS-1I型患者的应用，具有改善肾功能、控制腹水及降低发展成HRS-I型的作用，但不能改善其生存期。Brensing等ll报道用TIPS治疗21例HRS患者，与1O例未做TIPS的HRS患者进行24个月对比，结果发现TIPS者门静脉高压显著下降，TIPS后2周CCr和尿钠排泄明显增加。随访术后第3、6、12和18个月之存活率分别为81％、71、48和35，而未做TIPS的1O例的存活率分别为63％、56％、39％和29，仅1例存活3个月。但该手术的缺点是氨、硫醇等有害物质未经肝脏充分代谢而直接进入体循环，可能导致不可逆的肝功能衰竭或者肝性脑病。3．3肝移植（othotopiclivertransp1antation，OLT）理论上OLT是治疗HRS惟一确切有效的方法。并且肝移植前接受缩血管治疗的HRS与非HRS患者接受肝移植效果相似。肝移植已成为肝硬化并发HRS-I型患者最佳选择。因HRⅡ型自然生存期较长，故应慎重行OLTl3]。Nair等l19]报道OLT后肾功能明显好转，且5年存活率达到7O。尽管OLT可改善HRS的肾功能，但部分患者肾功能仍有异常，所以在肝移植前应积极进行相应的过渡治疗，以提高移植术后生存期。但是肝肾联合移植并不优于单纯肝移植，因此不宜采用。3．4血液净化治疗血液净化对于纠正氮质血症、酸中毒、高钾血症和体液过多有一定疗效，但研究证实，血液透析并不能增加存活率l1。血液透析在严重肾功能衰竭进行性恶化及采用血管活性药物治疗无效时才考虑使用，以缓解不能控制的高钾血症、肺水肿、严重酸中毒和有症状的尿毒症等。该疗法常应用于HRS-I型患者，目的是维持患者生命直至OLT或者自发性肾功能好转。

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