脑脊液漏是椎管术后比较常见的并发症之一，处理不当有导致椎管内或
颅内感染的危险。宝丰县中医院从1990年1月至2005年12月间共进行各种椎管内手术391例，术后发生脑脊液漏9例，经过治疗均治愈，现总结分析如下。
1临床资料
1.1一般资料本组9例患者中男7例，女2例;年龄16～51岁，平均年龄39.1岁。9例中有7例手术过程中即发现硬膜囊破损，可见清亮之脑脊液外病，当即予以缝合修补，但术后仍出现了脑脊液漏;其余2例在术后发现切口渗出多，患者有
头痛、乏力、精神不振，诊断为脑脊液漏。
导致脑脊液漏的原因:椎板咬骨钳咬破硬脊膜2例;髓核钳清理纤维环组织时损伤硬膜1例;
骨折片刺破硬膜2例;分离粘连时撕破硬膜1例;神经根袖撕裂1例，原因不明2例。
1.2治疗方法
1.2.1预防术中即发现硬脊膜损伤的患者，即予手术床头低足高位，脑棉片轻压创口后，扩大骨窗，充分显露破损口后用6/0无损伤线做细致缝合，针距1mm，边距1mm，注意进针要浅，方向为纵形，避免缝入马尾神经，关闭术腔时缝合细密。
1.2.2基础治疗术后确定出现脑脊液漏的患者，立即拔出引流，予以绝对卧床，床尾抬高15～20cm，20%甘露醇250mL静滴，q8h。可酌情给予足量高效抗生素，静滴白蛋白加强支持治疗，维持水、电解质平衡，鼓励病人平衡膳食，口服
利尿剂，减少脑脊液分泌。
1.2.3局部治疗包括切口缝合加固，创面喷施表皮生长因子（贝复济）等。
1.2.4术后护理对术中损伤硬脊膜的病例，患者术后保持头低脚高位平卧，保持切口清洁，及时观察并记录引流量，发现引流量特别大或者渗出多，应及时查找原因，妥善处理。
一旦确诊脑脊液漏，需及时停止引流，加强换药的无菌技术，保持创口干燥清洁，必要时切口加强缝合，表面喷湿表皮生长因子制剂，促进组织愈合。
1.3结果本组切口漏均于3～12d停止，无一例发生中枢神经系统感染。随访1～18个月无复发及脑脊液囊肿形成。
本组术中损伤4例，外伤导致3例均予以术中修补，术后仍然出现脑脊液漏，另有2例术中未见损伤，但术后第3天出现脑脊液漏。9例患者经上述治疗切口均于2～4周内痊愈，所有患者伤口愈合后肢体功能康复，未留后遗症。
2讨论
骨科脊柱手术后脑脊液漏的发生率约为2.1%～9.37%[1～2]。
术后脑脊液漏应强调术中预防。首先要熟悉局部解剖，尤其是对于退变的腰椎和脊柱外伤时。由于脊柱正常解剖结构改变，椎管内静脉丛的血流压力增高，导致出血，且难以充分彻底的止血，使手术野暴露不清，如操作不当极易损伤硬脊膜及神经根。主要的预防措施包括:操作中要注意动作轻柔，避免用暴力，在凿除或咬除椎板行椎板间开窗时，在黄韧带外进行。切除韧带前需用神经根剥离器伸入韧带前方轻轻分离，防止有粘连而损伤硬脊膜。切除神经根前方突出的椎间盘时，手术视野要暴露清楚，先扩大神经根管，待神经根充分松弛后将其与硬脊膜一起向中央拉开，椎前静脉向外侧分开，切开椎间盘纤维环时，刀刃要背向神经根和硬脊膜[3]。如果术中发现损伤硬脊膜，应立即抬高床尾，扩大手术野，用无
创伤缝线缝合硬脊膜，针距应1～2mm。术毕冲洗伤口时，检查椎板切除缘是否光滑，如有突起，用刮匙刮除，避免术后刺伤硬脊膜。创面彻底止血。缝合伤口时，逐层紧密缝合，不留死腔，紧密缝合椎旁肌肉和深筋膜。
术后脑脊液漏的治疗分为基础治疗和局部治疗两方面。基础治疗的目的在于降低颅内压，减少脑脊液漏出量，防止切口和中枢神经系统感染，促进漏口闭合。包括头低位卧床休息，应用足量高效抗生素等。局部治疗重在密闭切口，利用组织张力使脑脊液漏出停止，防止逆行感染，必要时使用表皮生长因子制剂，促进切口愈合。经过上述处理皮下一般不会形成积液，一旦形成可考虑皮下穿刺抽液，禁止切开引流。本组9例中因漏口较小，未形成皮下积液，也无一例发生感染及假性硬脊膜囊肿形成等并发症。
参考文献:
[1]DavisRA.Along-termoutcomeanalysisof984sur-gicallytreatedherniatedlumbardiscs[J].JNeuro-surg，1994，80:415-421.
[2]StolkeD，SollmannWP，SeifertV.Intraandpostop-erativecomplicationsinlumbardiscsurgery[J].Spine，1989，14:56-59.
[3]饶书城.脊柱外科手术学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，1999:563-564.
（河南宝丰县中医院，河南宝丰467400）（朱国欣）
