多发脑结核瘤的MRI诊断

周文辉沈继平周进刘四斌刘佩武饶定虎

华中科技大学同济医学院附属荆州医院放射科

收稿日期:2004-09-02

中国CT和MRI杂志2005年1月第3卷第1期

【摘要】目的：分析多发脑结核瘤的MRI表现。方法：回顾分析9例经临床治疗并确诊的多发脑结核瘤的MRI表现。MRI采用SET1WI、FSET2WI、FLAIR和Gd-DTPA增强扫描。结果：未成熟结节呈长T1、长T2信号，病灶周围水肿明显，结节性强化。成熟结核结节呈典型的“环靶征”，病灶周围水肿较轻，环形强化。T2WI和增强扫描显示更佳。结论：多发脑结核瘤MRI的表现具有特征性。

【关键词】结核瘤；脑；磁共振成像

MRIdiagnosisofintracranialmultituberculoma

[Abstract]Objective:TostudytheMRIfeaturesofintracranialmultituberculoma.Methods:MRIfeatureswereretrospectivelyanalyzedin9patientswithintracranialmultituberculomaconfirmedbyantituberculosistherapy.AllpatientsunderwentMRIwithSET1WI,FSET2WI,FLAIRandGd-DTPAenhancedT1WI.Results:ImmaturetuberculomasshowedhypointensitysignalonT1WIandhyperintensitysignalonT2WI,andnodularenhancementaftercontrastinjection,andweresurroundedbyobviousedematissue.MaturetuberculomasshowedtypicaltargetsignonT2WI,andweresurroundedbyslightedematissueandshowednodularorannularenhancement.T2WIandGd-DTPAenhancedT1WIshowedthelesionsmoreclearlythantheothertwosequences.Conclusion:TheMRIimagesofintracranialmultituberculomasarecharacteristic.

[Keywords]tuberculoma;brain;megneticresonanceimaging

颅内多发结核瘤是颅内结核的一种特殊表现,临床上较少见，体征不典型，常易误诊。我院2000年3月～2004年7月MRI扫描并经脑脊液、胸水、结核菌素纯蛋白衍生物实验（PPD）、胸片及抗结核治疗随访确诊9例脑实质多发结核瘤。现就其MRI特征报告如下。

1.病例资料9例患者中，男5例，女4例，年龄14～42岁。临床表现为头痛、头晕、呕吐、抽搐，7例伴咳嗽、咳痰、低热、盗汗等结核中毒症状。7例中4例有粟粒性肺结核，5例出现脑膜刺激征。9例均行MRI扫描、PPD、脑脊液、胸水、胸部X线检查，均支持多发结核瘤的诊断。经抗结核治疗后临床症状明显好转，4例复查MRI，病灶缩小，水肿减轻或基本消失。

2.影像学方法采用GESigna0.5T磁共振机，选用头颅线圈常规行自旋回波（SE）、快速自旋回波（FSE）、液体抑制反转恢复序列（FLAIR）。平扫及增强扫描均行头颅轴位、冠状位、矢状位扫描。T1WITR500ms、TE17ms，T2WITR3000ms、TE115ms，FLAIRTR9000ms、TE120ms、TI2000ms。对比剂为钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA），按0.1mmol/kg静脉团注给药。

9例患者中，全脑实质内多发散在结节6例，脑实质内弥漫性点状病灶3例。病灶大多位于灰白质交界处及基底节区，少数白质区域亦可见病灶。病灶分布多散在独立，也有少数病灶聚集成团。病灶大小为3～12mm。

根据孟亚丰等文献将脑实质结核结节分为未成熟结节和成熟结节两类[1]。未成熟结核结节：T1WI呈低信号，T2WI为高信号，增强后呈实性结节状强化（图1～3）。成熟结核结节：T1WI呈低、等或混杂信号，T2WI上呈典型的“环靶征”，中心区为高信号，其次为低信号，外层为高信号，最外层为低信号。环壁厚薄欠均匀。FLAIR序列上病灶显示更清楚。增强后出现明显的环形强化（图4～6），少数见多个环形强化病灶聚集，环壁厚度1～4mm。最外层厚度≤1mm或显示不清。陈旧期病灶中央可有钙化，表现为低信号。病灶周围不强化的低信号区为水肿，范围或大或小。另外有2例患者的基底池显著强化，局部脑膜强化有4例。经抗结核治疗后病灶缩小，水肿减轻。

图1～3两侧额、顶叶皮层和皮层下白质区见多个散在的未成熟结核结节。T1WI上呈等信号，T2WI上呈稍高信号，增强后呈小结节状强化，同时可见脑膜强化。

图4～6左基底节区、右额叶、枕叶灰白质区见多个成熟结核结节。T1WI上呈低信号，T2WI及增强扫描上呈典型的“环靶征”。

颅内多发结核瘤是结核分支杆菌经血行播散至颅内脑组织，发生以T淋巴细胞为主的变态反应而形成慢性肉芽肿的病理过程，是全身播散性结核病的一种。此病可累及任何年龄，我国主要见于儿童和青少年，发达国家主要累及成人。患者通常伴有免疫缺陷[2]。孟亚丰等[1]将颅内结核瘤分为未成熟结核瘤、成熟结核瘤、特殊类型结核瘤3种，后者又分为脑膜结核瘤和粟粒性结核瘤。笔者将粟粒性结核瘤放在未成熟结核瘤中一起讨论，因为它的分布更均匀，且未见环形强化。脑膜结核瘤笔者无病例资料，此处暂不讨论。

1.未成熟结核结节病理及MRI信号特点未成熟结核结节是结核结节的初期表现，为增生性结核结节。其病理基础为局限性结核性脑炎转化而成，以炎性渗出为主，病灶内有丰富的炎性细胞而胶原纤维含量较少。故其在T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号，增强后呈显著结节样强化。本组9例中有1例为粟粒性结核瘤，2例以未成熟结核结节病灶为主。

2.成熟结核结节病理及MRI信号特点当增生性结核结节不能被控制而机体的变态反应较强时，结核结节中心出现类脂质样干酪物质。其在T1WI上呈低或等信号，在T2WI上呈低信号，增强后无强化。当干酪性物质中央出现不同程度的液化坏死后，在T1WI上呈低信号，在T2WI上呈高信号，形成“环靶征”的靶心，增强后无强化。干酪样物质外周为炎性肉芽组织，在T1WI上为低信号，在T2WI上为高信号，增强后呈显著的环形强化。外围被膜主要以纤维组织为主，间或有钙化，构成病灶最外层，在T1WI、T2WI上均为低信号，增强后无强化。如此，病灶由中心向外在T2WI上信号依次为高信号-低信号-高信号-低信号，呈典型的“环靶征”表现。环壁与环内物质T2WI信号的高低和病灶周围脑实质水肿的程度反映出结核瘤炎性反应的程度和病史的长短[3]。长T2信号明显，其炎性细胞浸润重而纤维组织及神经胶质增生轻，巨噬细胞少，脂质含量低；T2WI信号略低或等信号，反映神经胶质及纤维组织增生明显，巨噬细胞含量高，干酪坏死物以凝固改变为主[4]。本组9例中4例出现上述典型的“环靶征”，另有2例病灶的靶心T2WI为低信号，笔者认为是干酪样物质未液化坏死或钙化所致。

3.多发脑结核瘤MRI间接征象颅底池及脑膜的强化可强烈提示颅内结核感染，同时伴有脑室扩大积水、脑梗死、脉管炎等均有利于多发脑结核瘤的诊断。

多发性脑结核瘤在不同时期其信号特点不同，这与病变的病理发展过程密切相关。干酪样物质、肉芽组织、胶原纤维、钙化等成分的比例决定了病灶在T2WI上的信号特征[5]。本组6例成熟结核结节在T2WI和增强扫描中很好地显示了病灶的“环靶征”特点和数目，明显优于T1WI。有脑膜改变的，仅增强扫描能显示清楚；而FLAIR序列对伴发的梗塞、缺血性病变更有优势。

4.鉴别诊断典型的结核瘤具备上述特征，不难诊断，不典型的结核瘤应与以下疾病鉴别。①脑血吸虫肉芽肿：病灶呈长T1、长或等T2信号，结节状强化，延时后强化结节更明显并有聚集成团的趋势。患者有疫区生活史，血清免疫学检查有助于诊断[6]。②脑囊虫病：常见偏心头节，病灶小，壁薄，血清免疫学检查有助于鉴别。③转移瘤：原发灶的有无，环壁厚薄不均，壁结节强化和有无出血等有助于诊断。④多发脑脓肿：病灶数目少，病灶较大，壁光滑厚薄均匀，强化明显，可有环环相通等均有利于诊断。

多发脑结核瘤的MRI表现具有特征性，但临床工作中相对少见，因此MRI平扫和增强扫描必须完备，同时充分结合患者病史、临床体征、实验室检查和脑外结核的有无综合判断。

1孟亚丰，李坤成，张念察.颅内结核瘤的MRI诊断.中华放射学杂志，1999，33（10）：680～683.