脑结核瘤

过去脑结核瘤不论是诊断还是治疗都相当困难，20世纪70年代以后发明了先进的CT和MRI设备，以及有了容易透过血-脑脊液屏障的抗结核药物，如利福平，乙胺丁醇等，脑结核瘤的诊断与治疗才有了突破，通过这些抗结核药物和对症治疗，在治疗过程中，随时采用CT或MRI复查，不少病人采用药物治疗获得成功，而外科治疗组的功能恢复不如药物治疗组，因此，目前对结核球的治疗原则，多主张先采用药物治疗4～8周，再通过CT或MRI复查，若症状不改善，结核球不缩小，再考虑手术切除。

1.药物治疗抗结核药物的选择原则与结核性脑膜炎相同，即异烟肼，利福平，乙胺丁醇和链霉素联合应用，多能获得理想的疗效。

（1）异烟肼：成人量300～400mg/d，重症可加到600～900mg/d，儿童一般按10～15mg/（kg·d），重症20～25mg/（kg·d），服用方式一顿口服，重症者可肌注或5%异烟肼静脉滴入或推注，成人量为600mg/d加入5%葡萄糖液20～40ml静脉推注，重症亦可作鞘内注射，成人量为100mg/d，每周3～6次，一般异烟肼用量开始以300mg/d为宜，如大剂量应用，1周后也要改为维持量，否则，副作用明显增加，为了预防周围神经并发症，一般在用药期间时服用维生素B610～20mg/次，3次/d，并同时服用烟酸50～100mg/次，3次/d，饭后服。

（2）利福平：成人量900mg/d，儿童量15mg/（kg·d），此药杀菌能力强，经肠道吸收，治疗初期与异烟肼合用，但二者合用时对肝脏损害较大，须注意检查肝功能，一旦有肝功能异常，即须减量应用。

（3）乙胺丁醇：成人量15～25mg/（kg·d），儿童量15mg/（kg·d），此药主要作用是防止结核菌发生抗药性，故绝不要单独使用，此药惟一毒性作用为并发球后视神经炎，引起视力减退，一般不用于13岁以下小儿。

（4）链霉素：成人量1g/d，小儿量20～30mg/（kg·d），分2次应用，开始每天注射，2个月后改为隔天1g或每次2g肌注，疗程不少于6个月，适用于脑结核瘤急性炎症反应期，用药期间要密切观察毒性反应，如出现耳鸣，听力下降，须停用。

常规治疗方案：以异烟肼为主，联合链霉素，利福平或乙胺丁醇，或异烟肼，利福平和乙胺丁醇三联疗法，如经治疗后症状好转，3个月后可改为异烟肼和乙胺丁醇二联疗法，总疗程为1.5～2年，二线抗结核药物有吡嗪酰胺，对氨基水杨酸，乙硫异烟胺，环丝氨酸，卡那霉素，丁胺卡那霉素（阿米卡星）等，由于抗结核治疗的耐药情况有逐渐增加的趋势，因而采用3～4个一线药物联用，或一，二线药物合用。

（5）肾上腺皮质类固醇激素：有减轻脑水肿，抗炎，溶解渗出物等作用，一般与抗结核药同时应用，成人15～40mg/d，儿童1～2mg/（kg·d），也可应用地塞米松等。

在治疗过程中，个别病例在症状改善的同时，反而出现病变体积增大，并伴有表浅淋巴结增大，称为“反常性膨胀”，可能是免疫功能异常及肾上腺皮质激素调理了结核杆菌的敏感性，以及在治疗过程中，肽聚糖和黏肽，异物蛋白等自结核杆菌细胞膜壁上释放，从而引起颅内病灶和体表淋巴结膨胀，出现这种情况时治疗方案可以不变，只需停用激素，但有时这种情况可持续1年左右。

2.外科治疗包括开颅病灶切除术，立体定向活检术和脑室分流术。

（1）开颅病灶切除术：

A.经CT或MRI检查示结核球过大，且已成熟，药物治疗效果不佳者。

B.经4～8周的药物治疗，做CT或MRI扫描不见缩小，症状依旧者。

C.颅内压显著增高，视力减退明显，有生命威胁者。

②术前准备：病情允许可先进行抗结核治疗2周，以减少术后并发结核性脑膜炎的机会。