脑脓肿

病因：病因及病原体脑脓肿绝大多数继发于体内某处的化脓性病灶。根据感染来源的不同，脑脓肿可分为五大类：　　①耳源性脑脓肿,约占全部脑脓肿的半数,并以化脓性中耳炎和乳突炎并发胆脂瘤引起的最多见。大约2/3发生在大脑颞叶,1/3发生在小脑半球，其他脑叶少见。脓肿大多单发,但多见多房脓肿。中耳炎和乳突炎时,细菌侵蚀鼓室壁,造成化脓性骨髓炎,然后破坏鼓室盖、乳突小房顶或岩骨后方，炎症累及各层脑膜，细菌通过血管及其周围间隙进入脑组织。炎症向上发展即形成颞叶脑脓肿，向后发展即形成小脑脓肿。小儿由于乳突骨质薄、中耳感染容易通过乳突气房和特劳特曼氏三角（迷路三角。上方为岩上窦，下方为面神经管，后方为乙状窦）蔓延到小脑半球引发脓肿。　　②鼻源性脑脓肿，少见。额窦、上颌窦、筛窦的化脓感染引起的脑脓肿多发生在额叶底部和前部、蝶窦的炎症可引起垂体、颞叶或颅底的脓肿。　　③血源性脑脓肿,约占1/4。身体某个部位发生化脓性感染后，感染灶内脓性栓子脱落，随血流迁栖到脑白质，形成脑脓肿。此类脑脓肿1/3～1/2为多发。分布在大脑中动脉供血区，好发于额叶和顶叶。原发灶如脓胸、肺脓疡、支气管症状：脑脓肿的形成经过三个阶段。①急性脑炎期，细菌进入脑白质，病灶区出现炎性细胞浸润，脑组织软化坏死，出现许多小液化灶、病灶周边水肿。若病灶靠近脑浅表处，则有脑膜炎反应。此期病人出现全身急性感染中毒症状，如高热头痛、呕吐、嗜睡、全身乏力，颈部抵抗。末梢血中粒细胞增高，血沉增快。一般病程1～2周。用抗生素后全身症状很快缓解。隐源性脑脓肿可无全身中毒症状。②化脓阶段，此时软化坏死炎性灶形成脓液，许多坏死化脓灶逐渐融合成脓腔,脓腔逐渐增大,有时脓腔间仍有间隔成为多房脓腔。脓腔周围有不规则炎性细胞和淋巴细胞浸润形成一薄层包膜，但与邻近脑水肿组织和神经胶质增生带尚无明显界限。此时病人全身感染症状好转或消失，此阶段可称潜伏期。潜伏期长短不一，可以数天到数月。③包膜形成阶段；脓腔壁的肉芽组织和神经胶质细胞纤维化而形成一个坚韧的包膜。包膜形成的快慢与病原体种类和毒性、机体抵抗力、抗生素使用有关。脑脓肿可以是单发，也可以是单发多房或多发。包膜一般于2～3周内初步形成，完整包膜形成需4～8周。随包膜的逐渐形成和脓腔的增大，颅内压逐渐升高。局灶症状也相继出现。病情发展快者易出现脑疝。颞叶脓肿容易发生颞叶钩回疝（小脑幕切迹疝），小脑脓肿易发生小脑扁桃体疝（枕大孔疝）。此时病人突然昏迷，病灶侧或双侧瞳孔散大。呼吸浅表,减缓或停止,脉搏迟缓，血压上升后下降。另一种是脑脓肿破裂。见于邻近脑室的和脑浅表处的脓肿，当脓腔压力增大或腔壁较薄时（常在全身用力、腰穿快速或大量放液或脑室造影）突然破入同侧脑室或蛛网膜下腔，形成急性化脓性脑室炎或脑膜炎。病人突然高热、昏迷、抽搐、末梢血和脑脊液粒细胞剧增。死亡率极高。西医治疗：脑脓肿的处理原则是：在脓肿尚未完全局限以前，应进行积极的抗炎症和控制脑水肿治疗。脓肿形成后，手术是唯一有效的治疗方法。　　（一）抗感染：应针对不同种类脑脓肿的致病菌，选择相对应的细菌敏感的抗菌素。原发灶细菌培养尚未检出或培养阴性者，则依据病情选用抗菌谱较广又易通过血脑屏障的抗菌素。常用青霉素、氯霉素及庆大霉素等。　　（二）降颅压治疗：因脑水肿引起颅内压增高，常采用甘露醇等高渗溶液快速、静脉滴注。激素应慎用，以免削弱机体免疫能力。　　（三）手术　　1.穿刺抽脓术：此法简单易行，对脑组织损伤小。适用于脓肿较大，脓肿壁较薄，脓肿深在或位于脑重要功能区，婴儿、年老或体衰难以忍受手术者，以及病情危急，穿刺抽脓作为紧急救治措施者。　　2.导管持续引流术：为避免重复穿刺或炎症扩散，于首次穿刺脓肿时，脓腔内留置一内径为3～4mm软橡胶管，定时抽脓、冲洗、注入抗菌素或造影剂，以了解脓腔缩小情况，一般留管7～10天。目前CT立体定向下穿刺抽脓或置导管引流技术更有其优越性。　　3.切开引流术：外伤性脑脓肿，伤道感染，脓肿切除困难或颅内有异物存留，常于引流脓肿同时摘除异物。　　4.脓肿切除术：最有效的手术方法。对脓肿包膜形成完好，位于非重要功能区者；多房或多发性脑脓肿；外伤性脑脓肿含有异物或碎骨片者，均适于手术切除。脑脓肿切除术的操作方法与一般脑肿瘤切除术相似，术中要尽可能避免脓肿破溃，减少脓液污染。预防：预后预防脑脓肿的发生率和死亡率仍较高，在抗生素应用前，死亡率高达60～80％，40～70年代由于抗生素应用和诊治方法提高，死亡率降为25～40％。CT应用后，死亡率降低不显著，仍为15～30％，这与本病（特别血源性）早期难被发现，当病人来诊时，脓肿已属晚期，一般手术死亡率与术前病人意识有关，清醒者为10～20％，昏迷者为60～80％。各种疗法都有程度不等的后遗症，如偏瘫、癫痫、视野缺损、失语，精神意识改变，脑积水等。因此，脑脓肿的处理应防重于治，并重视早期诊断和治疗。例如重视对中耳炎，肺部感染及其它原发病灶的根治，以期防患于未然。影响疗效和预后的因素有：①诊治是否及时，晚期病人常因脑干受压或脓肿破溃而导致死亡；②致病菌的毒力，特别是厌氧链球菌引起的脑脓肿发病率和死亡率均较高，可能与其破坏脑组织的毒力有关；③心源性、肺源性和多发性脑脓肿预后差；④婴幼儿患者预后较成人差。