讨论一个尿路真菌感染病例(页 1)

pretty_bbu发表于2008-4-1915:08

讨论一个尿路真菌感染病例[size=3][size=3]各位大侠，今天会诊碰到一个病例，在此特向大家请教一下:
男性病患，77岁，脑出血后遗症,卧床2个多月，基础病有高血压、糖尿病。2个星期前，发热T达39度左右，尿分析有WBC2+，潜血2+，血象也稍高WBC12.3G/L，考虑尿路感染，予以依替米星治疗，4天后体温血象正常。发热的第二天，予以尿培养及药敏试验。一星期后得结果为白色念珠菌，氟康唑和伊曲康唑耐药，两性霉素B和氟胞嘧啶敏感。目前患者体征较正常，尿分析有白细胞3+，潜血+，血象体温正常，肝肾功能正常，CRP19。
我的会诊意见：1、尿分析提示尿路感染，且为糖尿病病人，卧床，考虑真菌感染。
2、氟康唑药敏提示耐药，但体外试验和体内疗效不一定一致，且氟康唑对念珠菌效果较好，况且不宜使用两性霉素B，所以暂予以氟康唑口服，观察病情变化。
3、用药前再次尿培养，确定病原菌。

[color=Black]请大家指正指正，会不会标本污染的可能？？先谢谢了[/color][/size][/size]

温暖发表于2008-4-1916:15

再培养两次，一是排除标本污染，二是等培养结果确定后，更合理应用抗菌药物

楚楚发表于2008-4-1918:35

回复#1pretty_bbu的帖子卧床二个多月，那么该病人一定使用了导尿管吧？尿培养结果为白色念珠菌，定量情况怎么样？一可能为污染菌，二可能只是菌尿症，而且目前患者体征正常，因此认为暂时不必抗真菌。

zhangfh发表于2008-4-1920:58

回复#1pretty_bbu的帖子同意会诊意见!很好的案例,也提供了一个思路:会不会标本污染的可能？？
1、患者尿路感染存在与（是否）导尿管使用或抗菌药使用有关及其它因素，所以评估导尿管使用或抗菌药使用很有必要，排除外源因素是控制感染的一个重要措施？
2、患者自身血糖高，是内源性引起感染的一个不可忽视的因素；
3、标本污染问题存在？是一个质量检验的因素？一周前培养的结论对临床的指导意义有待讨论？
需要临床微生物专家参与讨论，供参考！

茉莉花发表于2008-4-1922:02

尿培养出白色假丝酵母菌需要一周时间？？我们培养一般要同时做镜检的，而且有酵母菌生长的话常常24H就可见到菌落，只是小一点。

传一张尿培养标本直接涂片湿片镜下（培养结果为白念，24h生长出可见菌落）：

[[i]本帖最后由茉莉花于2008-4-1922:12编辑[/i]]

safihu发表于2008-4-1923:41

会不会是污染，是需要微生物学专家参与的问题，相信你也在为微生物室的现状而困扰。

pretty_bbu发表于2008-4-2000:37

先谢谢大家，实在受益菲浅！！
1、温暖，因为考虑到糖尿病病人，所以建议用了抗真菌药。这个是肯定要再次培养的，所以要求医师在用药前培一次，如仍为白念，继续氟康唑，不是的话要考虑停药。
2、楚楚，呵呵，真让我汗啊！患者是大小便失禁的，肯定有导尿管，定量的情况没注意，惭愧啊。:L:L要向您好好学习啊，我的考虑不够全面，谢谢
3、标本污染只是一个不能排除的因素，因为我们医院细菌室的培养结果实在让人担心啊，药敏也是仅作参考。培养报告出得那个慢呀！

茉莉版主，您的提示很好，谢谢！我要和细菌室的老师探讨一下这方面的问题。

pretty_bbu发表于2008-4-2000:41

另外，依替米星只用了4天，且第一次培养是用药第二天做的，应该不是二重感染:）

茉莉花发表于2008-4-2022:03

[quote]原帖由[i]pretty_bbu[/i]于2008-4-2000:37发表[url=http://www.icchina.org.cn/bbs/redirect.php?goto=findpost&pid=60922&ptid=5723][img]http://www.icchina.org.cn/bbs/images/common/back.gif[/img][/url]
先谢谢大家，实在受益菲浅！！
1、温暖，因为考虑到糖尿病病人，所以建议用了抗真菌药。这个是肯定要再次培养的，所以要求医师在用药前培一次，如仍为白念，继续氟康唑，不是的话要考虑停药。
2、楚楚，呵呵，...[/quote]

导尿管取材过程是怎么进行的？导尿标本是很容易污染的，这里又牵涉到标本取材的问题，提供一些资料：
对留置导尿者，可用碘酒消毒尿道口处的导尿管壁，用联空针筒的细针斜穿管壁抽吸尿液，不能把导尿管与尿袋拔开后收集尿液培养，因为很难避免没有尿道菌群污染。也不可从集尿袋的下端管口留取标本，或集尿袋内的尿液也不能用作培养的，因为其中存在大量污染菌。

这里要提示的是：长期留置导管病人常规尿培养没有临床意义，因为有大量的定植菌可能被培养出来以致误导临床用药。


请关注一下临床医生护士取材的过程！

[[i]本帖最后由茉莉花于2008-4-2022:06编辑[/i]]

pretty_bbu发表于2008-4-2108:21

:L:L这个取材程序也是个困扰我们的问题,如果是医师取样都不敢保证操作正确,而有些科室是护工取的,更无话可说了.
嗯,要仔细盘问一下该病例的经治医师先.
谢谢!:handshake

hxwsw发表于2008-4-2123:13

回复#10pretty_bbu的帖子这个病例非常好！从实验室的角度来讲，老年患者和糖尿病人，只要样本取材没有大的问题，培养菌量大于显著域值，就应该进行药敏试验并回报结果（以加快回报时间），临床医生再根据治疗情况来做决定！

薇荷发表于2008-4-2212:32

微生物室对尿液定量接种后,可对尿液进行离心,取沉淀物做以下2个工作（1）,加10%KOH,低倍镜下直接找假菌丝,一般酵母样真菌往往有大量假菌丝（除外光滑假丝酵母）.这是感染的标志之一.（2）尿液常规镜检,若有大于正常值的脓细胞往往是感染的标志.
遇到这样的病例,要结合临床考虑的全面一点.

[[i]本帖最后由薇荷于2008-4-2212:36编辑[/i]]