医学论文,颞骨骨折面瘫及听力损失处理的探讨

颞骨骨折面瘫及听力损失处理的探讨

听力学及言语疾病杂志1999年第4期第7卷论著

作者：方耀云　杨伟炎　吴涛

单位：解放军总医院耳鼻咽喉科（北京100853）

关键词：颞骨骨折；面瘫；手术治疗

　　【摘要】　目的　对18例颞骨骨折面瘫及听力损失的处理进行探讨。方法　应用纯音测听、（儿童用ABR及40HzAERP检测）、声导抗测试、泪分泌试验、面肌电图及颞骨CT对每一例患者进行检测。根据面神经损伤部位，选择不同的手术进路进行处理。结果　颞骨内面神经损伤均进行神经减压术，颞骨外面神经损伤均按腮腺手术进路行端对端吻合术或神经移植术。4例传导性聋经听骨链重建术后，其中3例纯音听阈达到应用水平（语频平均达30dB以上），1例气骨导差≤15dB。结论　凡颞骨纵形骨折位于膝状神经节附近有岩浅大神经损伤者，以采取颅中窝进路最佳。

TreatmentofFacialParalysisFollowingTemporalBoneFracture

FangYaoyun,YangWeiyan,WuTao

　　（DepartmentofOtolaryngology,PLAGeneralHospital,Beijing,100853）

　　【Abstract】　Objective　Toexploretheidealtreatmentoffacialparalysis（FP）followingtemporalbonefracture.Methods　Thesurgicalapproacheswerechosenintermsofthesitesoffacialnerveinjury,whichweredecidedbyvarietiesoftests;suchas,puretonetest,acousticimpedancemeasurement,Shirmer'stest,electromyogram,temporalboneCTscan,etal.Results　Decompressionwasperformedforintratemporalfacialnerveinjury.Parotidglandapproach,inwhichendtoendanastomosisornervegraftingwasperformed,wastakenforextratemporalinjuryoffacialnerve.Ossicularreconstructionwasimplementedinconductivehearingloss（4cases）,amongwhichhearingthresholdofpuretonewasrestoredtolessthan30dBin3cases,air-bonegaplessthan15dBin1case.Conclusion　Itissuggestedthatmiddlefossaapproachshouldbetaken,whenthesiteofnerveinjuryisadjacentthegeniculateganglionandgreatpetroussuperficialnerveinthelongitudinalfractrueoftemporalbone.

　　【Keywords】　Temporalbonefracture　　Facialparalysis　　Surgicaltreatment

　　头、颈部穿透性损伤，或非穿透性损伤可致颞骨内（颅内段）或颅外段面神经不同程度受损面瘫。本文就我院1990～1998年资料完全的18例外伤性面瘫进行分析与讨论。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　病例中男14例，女4例；年龄7～45岁，平均20.5岁，其中12岁以下者3例。右侧10例，左侧8例。车祸10例（其中6例为汽车、1例为摩托车、3例为手推车损伤）、刀砍伤3例，攻击伤4例（木柱、铁锹、铅球及枪伤各1例）、跌伤1例。

　　1.2　临床表现　全身症状：伴有不同程度颅脑挫伤5例，脑出血2例。有短暂昏迷12例，昏迷2日者1例。休克者两例，均为刀砍伤出血较多所致。

　　局部症状：面瘫均属周围性，立即发生者16例，迟缓性面瘫两例。听力不同程度下降11例，正常者7例。纵形骨折10例中6例伴有外耳道出血，1例伴有耳、鼻出血及鼓膜破裂（两周自愈）。3例横形骨折，均伴有鼓室积血。1例伴有鼻骨骨折者即时矫正。1例脑脊液耳漏一周内自愈。眩晕4例，均一周内消失。

　　病程：伤后一个月内来诊者4例，1～3个月9例，3～6个月4例，一年以上1例。

　　1.3　检查方法　2例7岁儿童ABR及40HzAERP均无反应，纯音测听：感音神经性耳聋4例，传导性耳聋4例（骨、气骨间距20～50dB），混合性耳聋1例，听力正常者7例（均为颞骨外损伤或颞骨内仅膝状神经节部损伤）。镫骨肌反射：正常7例，无镫骨肌反射11例。ENG检查6例，其中正常、低下、消失各两例。面神经肌电图检查，15例示神经完全受损，无随意性电位活动，但有纤颤存在，有2例神经部分受损，有部分随意性电位活动，没有或只有少许纤颤电位，1例未测。泪腺试验:5例正常，4例消失，6例减少，3例未测。味觉试验：正常者5例，差者3例，消失者7例，未查者3例。颞骨CT：颞内纵形骨折10例，横形骨折3例，4例正常，1例未查。

　　1.4　手术方法和结果　根据面神经损伤的部位，选择不同的手术径路，暴露面神经视病变情况进行面神经减压、吻合或改道吻合、神经移植术。

　　7例经颅中窝径路，行面神经迷路段、面神经裂孔、膝状神经节及鼓室段减压5例，2例行膝状神经节和迷路段远端减压，同时进行岩浅大神经切断术。经耳后乳突径路行乳突段减压3例，后鼓室开放术2例（1例行乳突段及茎乳孔减压术，另1例行膝状神经节、面神经鼓室段和锥段减压术）。1例颞骨横形骨折行颅中窝及乳突联合径路，行面神经全程减压术，术中见骨折线经迷路段、面神经裂孔、膝状神经节、鼓室段及乳突段，该例切开神经鞘膜不仅神经水肿，还见部分神经纤维错位，乃行神经纤维整理术。颞骨外面神经干受刀砍伤者均按腮腺手术切口径路，寻找到面神经干及分支后，寻找到颧、颞、颊支断端，行端对端吻合术。一例除面神经主干受损、颧颊支断裂，同时伴有茎乳孔部骨质缺损、神经断端残缺，故该例行面神经端对端吻合术及耳大神经于茎乳孔部移植术。2例车祸后迟缓型面瘫，面神经肌电图检查为神经部分受损，经保守治疗2～3个月自行恢复。术中同时行听骨链重建术者4例（砧骨脱位者2例，砧镫关节分离及镫骨移位者1例，锤砧骨分离者1例）。

　　2　讨论

　　2.1　手术径路　葛肾锡［1］、董人禾［2］均采用经乳突、上鼓室径路行面神经膝状神经节减压术，本手术优点保留锤、砧骨，可完全暴露膝状神经节及迷路段远端，避免开颅，但此径路不能暴露迷路段近侧端和面神经入口部，对入口部病变仍应采取颅中窝径路。Panda［3］主张乳突径路，但必要时联合颅中窝径路，他曾提出，泪腺试验阳性5例，鼓室段及乳突段无病变，而病变位于膝状神经及其周围区，后经颅中窝径路才解决问题。Lambertand和Brackmann［4］亦有类似报道。

　　泪分泌试验是确定面神经损伤部位的主要指征［1～5］，泪分泌试验阳性，损伤部位多位于面神经鼓室段或乳突段，可采取经乳突、后鼓室径路。泪腺试验阴性，泪液消失或明显减少，损伤多位于膝状神经节附近，有岩浅大神经损伤，应采取颅中窝径路。因为在暴露岩浅大神经和迷路段近侧端，面神经入口最狭窄区之后，膝状神经节才能充分减压。Fisch［6］报道颞骨骨折外伤性面瘫93%面神经损伤在迷路段和膝状神经节附近，仅7%在鼓室段和乳突段。故他推荐颞骨纵型骨折者90%经颅中窝径路。Coker［7］亦报道颞骨纵形骨折面神经损伤多在膝状神经节周围，横形骨折多位于膝状神经节及／或鼓室段。

　　2.2　手术注意事项［5］

　　2.2.1　面神经入口部是面神经在颞骨行程中最狭窄的部位，行面神经迷路段减压时必须切开神经鞘膜及硬脑膜形成的缩窄区。对该部进行病变处理必须经颅中窝径路，径路关键在于注意暴露颅中窝底三个重要标志，即脑膜中动脉、岩浅大神经和弓状隆凸，脑膜中动脉自棘孔露出，在脑膜表面走行，是最基本的标志。脑膜中动脉后下方为岩浅大神经，自膝状神经节分出，在面神经裂孔处穿出行径于脑膜与中颅窝底部之间。向后的弓状隆凸为上半规管，分离脑膜不能过深，以防止损伤岩嵴沟内岩上窦，在分离弓状隆凸和脑膜中动脉之间脑膜时，要注意勿损伤膝状神经节，Takahashi［8］报告有5%～15%的病例，该部骨质有先天性缺损。暴露膝状神节必须暴露岩浅大神经和面神经迷路段，还必须暴露膝状神经节上骨壁，我们在手术中曾发现两例无膝状神经节上气房，膝状神经节直接暴露在脑膜下。在暴露迷路段和内听道面神经，磨内听道顶壁骨质时要注意避免损伤前方的耳蜗和后方的半规管。膝部窝与颈内动脉管后部较近，其距离变化在1～4mm之间，也应特别注意。

　　2.2.2　后鼓室开放术，后鼓室入路注意点：（1）面神经隐窝境界，上为砧骨短突窝，下方为鼓索嵴，内侧为面神经锥段（或垂直段开始），外侧为鼓索神经；（2）可根据面神经隐窝大小和下界高度来预测面神经管埋藏的深度，面神经隐窝大者面神经埋藏浅。对面神经隐窝小而狭窄者（尤其是硬化型乳突），除去面神经隐窝外侧壁不超过锥隆凸根部平面，不会损伤面神；（3）后鼓室开放时，砧骨短突后缘要保留一条骨片（后拱柱），以稳固听骨链；（4）经上鼓室在颅中窝与锤、砧骨之间处理膝状神经节时要避免损伤锤、砧骨；（5）在暴露面神经隐窝或除去面神经管骨壁减压时，如电钻接触完整而活动的听骨链时，振动可产生不可逆的感音神经性聋，必要时可先使砧镫关节暂时脱位，以免发生耳聋，术毕前再行砧骨复位术。

　　2.2.3　面神经减压时，螺旋式磨薄面神经骨管的乳突段后半部、锥段外半部、鼓室段下半部，即由后向外再向前内的螺旋式磨骨方法，是为了避免损伤相邻结构前提下安全磨薄面神经管表面骨质。面神经减压时骨管一定要打开2/3骨壁，两端要开放到露出正常面神经。用尖头锐利的镰状刀切开鞘膜，切开方向与神纤维平行，暴露的面神经表面用颞肌筋膜覆盖，以免肉芽长入。

　　2.2.4　进行面神经吻合时应注意：神经断端切齐勿挤压；神经鞘膜不能内卷，应翻出对齐时再行吻合；仅缝合神经鞘膜，可避免神经内瘢痕形成影响神经功能，若神经不太细，仅缝合神经鞘膜，若神经太细，缝合神经周围软组织，并用生物胶固定。使用静脉套可阻止吻合处肉芽长入，并可固定断端和保护面神经。

　　2.2.5　面神经移植时需注意：植入神经长度必须较损伤或缺损神经长0.5cm左右；植入神经必须顺势植入两断端之间，不能旋转、扭曲、牵拉和挤压；一定要切除神经断端损伤后形成的神经瘤，然后植入神经，若面神经管槽存在，吻合端可不作神经缝合，但若骨管缺损者，一定要用9个0无创伤线缝合鞘膜，可以打结但不能紧。乳突段面神经鞘膜与移植神经鞘膜缝合后用乳突骨膜或筋膜覆盖，内耳道段或迷路段面神经断端神经鞘膜与移植神经鞘膜对准缝合后，将内耳道的硬脑膜对合。

　　4　参考文献

　　1　葛贤锡，沈平江.面神经膝状神经节减压术.中华耳鼻咽喉科杂志，1990,25：142.

　　2　董人禾，鲁飞，胡正清，等.外伤性面瘫的手术治疗.中华耳鼻咽喉科杂志，1997,32：171.

　　3　PandaNK,MehraYN，MannSR,etal.Posttraumaticfacialparalysis,areview.JPakMedAssoc,1991,41:105.

　　4　LamberfPR,BrackmannDE.Facialparalysisinlongitudinaltemporalbonefractures,areviewof26cases.Laryoscope,1984,94:1022.

　　5　方耀云.面神经麻痹的手术.见:姜泗长主编.手术学全集（耳鼻咽喉科卷）.北京：人民军医出版社,1994.253～284.