北京朝阳医院欢迎您！

有机磷酸酯类农药（organophosphatepesticide,OP）多数品种为油状液体，具有大蒜样特殊臭味，遇碱性物质能迅速分解破坏，可通过皮肤、胃肠道及呼吸道进入机体。中毒机制是抑制体内胆碱酯酶活性，从而失去分解乙酰胆碱的功能，致使乙酰胆碱在其生理作用部位积聚，发生胆碱能神经过度兴奋的一系列临床表现。一、理化性质有机磷农药的基本化学结构式为（RO）2P（O）X或（RO）2P（S）X，RO大多为甲氧基或乙氧基，X为烷氧基、芳香基、卤基或杂环取代基。本类农药多为油状液体，易挥发，有异臭，大多数不溶于水或微溶于水，而溶于多种有机溶剂；一般对光、热及氧较稳定，但遇碱性物质易分解破坏。进入市场的成品剂型有乳剂、油剂、粉剂、喷雾剂和颗粒剂等。常见分类：（一）磷酸酯类敌敌畏、敌百虫、磷胺、百治磷等。（二）硫代磷酸酯类对硫磷、甲基对硫磷、杀螟松、内吸磷、辛硫磷、二嗪农、倍硫磷、马拉硫磷等。（三）硫酰胺及硫代磷酰胺类甲胺磷、已胺甲胺磷等。（四）焦磷酸酯、硫代焦磷酸酯和焦磷酰胺类治螟磷、双硫磷等。另有OP与其他农药混配类：OP+OP、OP＋PY（拟除虫菊酯）、OP+CB（氨基甲酸酯）、OP＋其他类农等。二、接触途径有机磷农药作为农业杀虫剂、杀菌剂、除草剂或脱叶剂等，施药者可采用喷洒、熏蒸、拌种、浸种、涂茎等方式。在有机磷农药的生产、包装、储存、搬运、配制、喷洒、施药工具维修等过程中可引起生产性中毒。此外，误服、误用、饮用水源、蔬菜、食品污染或自杀等可引起生活性中毒。三、毒物代谢动力学（一）、吸收途径可经胃肠道、呼吸道及皮肤吸收。（二）、代谢方式进入体内的有机磷农药很快与生物大分子如蛋白质结合，经水解、氧化、还原、脱氨基、脱烷基、脱芳基及支链变化等反应，形成各种代谢产物，使毒性增强或降低。氧化产物毒性大多增强，水解产物毒性一般降低。如对硫磷氧化成乐果，乐果氧化成氧乐果，马拉硫磷氧化成马拉氧磷等均使其毒性增高。与此相反，人体内的羧酸酯酶和酰胺酶，能使具有羧酸酯（如马拉硫磷）或酰胺基（如乐果）水解，从而使其失去抑制胆碱酯酶的能力，毒性降低。大多在1~2天内降解后主要从尿中排出。四、毒性与发病机制（一）、毒性大多数有机磷农药为极高危和高度危害类极度危害类（Ⅰa）：敌虫畏、氯甲磷、氯甲硫磷、内吸磷、甲氟磷、乙拌磷、苯硫磷、克线磷、丰索磷、地虫硫磷、速灭磷、二噻磷、对硫磷、甲基对硫磷等高度危害类（Ⅰb）：敌敌畏、丁烯磷、百治磷、倍硫磷、甲基内吸磷、甲基保棉磷、乙基保棉磷、甲胺磷、久效磷、氧乐果、嘧啶硫磷等中度危害类（Ⅱ）：杀螟硫磷、皮蝇磷、二嗪磷、乐果、伏杀硫磷、二溴磷、喹硫磷等轻度危害类（Ⅲ）：乙酰甲胺磷、溴硫磷、马拉硫磷、双硫磷、杀虫畏、敌百虫等（二）、中毒机制有机磷农药毒作用的主要机制是抑制乙酰胆碱酯酶的活性，使之失去分解乙酰胆碱的能力，导致乙酰胆碱在体内大量蓄积，兴奋胆碱能受体，产生毒蕈碱样和烟碱样症状及中枢神经系统症状。急性ＯＰ中毒中间期肌无力综合征（IMS）的发生机制尚不清楚。中毒性迟发性周围神经病可能与神经病靶酯酶的抑制有关。五、临床表现急性中毒1、毒蕈碱样症状：主要表现为：（1）腺体分泌亢进，出现多汗，流涎，口鼻分泌物增多及肺水肿等；（2）平滑肌痉挛，可出现呼吸困难，恶心，呕吐，腹痛，腹泻及大小便失禁等；（3）瞳孔缩小，重者如针尖样（4）心血管抑制，可见心动过缓，血压偏低及心律失常。2、烟碱样症状：肌束震颤，肌肉痉挛，进而由兴奋转为抑制，出现肌无力，肌肉麻痹等。3、中枢神经系统症状：早期出现头晕、头痛、倦怠、乏力等，随后可出现烦躁不安，言语不清及不同程度的意识障碍，严重者可发生脑水肿。4、中间期肌无力综合征（IMS）急性重度或中度中毒后1~4天，个别发生在第7天，患者急性胆碱能危象已基本消失，意识清醒，却出现脑神经支配的肌肉，屈颈肌和四肢近端肌肉以及呼吸肌的力弱或麻痹为特征的临床表现。5、迟发性周围神经病甲胺磷，敌百虫，敌敌畏，乐果，对硫磷，马拉硫磷等急性中毒病变恢复后，经2~4周的潜伏期，出现以远端肢体肌肉麻痹和感觉障碍为主的周围神经病。中毒临床表现仍以胆碱能毒蕈碱、烟碱样和中枢神经系统症状为主，可见到IMS患者，OP与其他农药混配中毒的诊断及分级可参考OP中毒。六、诊断依据有机磷农药接触史，结合典型的中毒症状和体征。实验室血液胆碱酯酶（AChE）活性测定，血中有机磷浓度测定可用于协助诊断和指导治疗。职业性急性有机磷农药诊断标准――分级标准（一）、急性中毒可分为轻度，中度和重度三级1、轻度中毒：短时间内接触较大量的有机磷农药后，出现头晕，头痛，恶心，呕吐，多汗，胸闷，无力等症状，瞳孔往往缩小。全血或红细胞ChE活性一般在70%~50%。2、中度中毒：在轻度中毒的基础上，出现肌束震颤等烟碱样表现，全血或红细胞ChE活性一般在50%~30%。3、重度中毒：除上述胆碱能兴奋或危象的表现外，具有下列表现之一者：（1）肺水肿；（2）昏迷；（3）呼吸衰竭；（4）脑水肿。全血或红细胞ChE活性一般在30%以下。（二）、中间期肌无力综合征（IMS）可分为：1、轻型中间期肌无力综合征具有下列肌无力表现之一者：（1）屈颈肌和四肢近端肌肉无力，腱反射可减弱；（2）部分脑神经支配的肌肉无力。2、重型中间期肌无力综合征出现下列表现之一者：（1）呼吸肌麻痹；（2）双侧第Ⅸ对及第Ⅹ对脑神经支配的肌肉麻痹造成上气道通气障碍者。（三）、迟发性周围性神经病急性中毒后２~４周，胆碱能症状消失，出现周围神经感觉、运动型障碍。神经肌电图显示神经源性损害。全血或红细胞ChE活性可正常。七、鉴别诊断（一）、在使用农药季节常见急性胃肠炎、食物中毒和中暑等疾病鉴别。（二）、与其它种类农药中毒相鉴别，如氨基甲酸酯类、拟除虫菊酯和有机氮类等农药。八、实验室检查指标（一）、血液胆碱酯酶活性测定测定全血或红细胞ChE活性是诊断和判断急性中毒程度，疗效和预后的重要参考指标。轻度中毒全血或红细胞ChE活性一般在70%~50%，中度中毒在50%~30%，重度中毒＜30%。血液ChE活性的参比值健康成人红细胞AChE不随年龄增长而变化，男女之间AChE活性值经RBC或Hb校正后无差异；男性血清PChE活性通常比女性高10%~15%。测定方法不同，AChE和PChE活性的正常参比值范围亦不一。在实际工作中，要根据所用方法，建立正常参比值。正常人AChE和PChE活性的个体变异系数分别为10%~18%和15%~25%，个体自身变异系数分别为3%~7%和6%左右。（二）、生物材料中有机磷农药原形或代谢产物的测定1、血、呼出气、呕吐物或洗胃液中有机磷农药原形的测定对急性中毒的诊断和鉴别诊断有帮助。2、尿中有机磷农药代谢产物测定主要用作接触指标。九、现场检伤分类（一）具有下列指标之一者为危重症患者――红标昏迷；肺水肿；呼吸麻痹；脑水肿。（二）具有下列指标之一者为重症患者――黄标轻度呼吸困难；意识模糊；肌束震颤。（三）具有下列指标者为轻症患者――绿标头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力等症状，瞳孔可能缩小。（四）同时具备下列指标者为濒死或死亡患者――黑标瞳孔散大；无自主呼吸；大动脉搏动消失。十、现场医疗救援（一）、清洗：立即将患者移离中毒现场，脱去污染衣物，用肥皂和温清水彻底清洗污染的皮肤（包括皱褶部位）、毛发、指（趾）甲；眼部受污染时，应迅速用流动清水或生理盐水冲洗10分钟以上，洗后滴入1%后马托品（homatropine）数滴。清洗皮肤时，水温不宜太高，以免因皮肤血管扩张而加快农药吸收。（二）、催吐：口服患者，如果意识清楚、生命体征稳定、配合治疗，可以用催吐法使患者呕吐，将胃内农药排出，催吐有机械催吐、温盐水催吐和吐根糖浆催吐等。一般对意识清楚、不能很好配合治疗且强烈挣扎的患者注射阿朴吗啡催吐。催吐时一定要避免呕吐物反流，误吸入气管。（三）、洗胃：绝大多数口服患者应该立即洗胃。昏迷和短期内可能陷入昏迷的患者洗胃前应先插入带气囊的气管插管保证气道通畅。洗胃必须反复进行，直至洗出液变清、无农药异味为止。常用的洗胃液有温清水、1%~5%碳酸氢钠溶液。用温清水洗胃结束后，可注入5%碳酸氢钠溶液250ml。服入量大的重症患者，洗胃结束后可将胃管暂留置胃内，以观察流出的液体是否仍有农药，是否需要再次洗胃，也可观察有无胃出血。（四）、给予解毒剂：按病情轻重，给予不同剂量的阿托品和氯解磷定。1、危重症患者（红标）（1）立即肌内注射阿托品5~10mg，隔5~10分钟重复3～5mg；（2）立即肌内注射氯磷定1.0~1.5g，0.5小时后重复注射0.5g。2、重症患者（黄标）（1）立即肌内注射阿托品2~4mg，10~20分钟再给1~2mg。（2）立即肌内注射氯磷定0.75~1.0g，2小时后重复注射0.5g。3、轻症患者――绿标（1）肌内注射阿托品1~2mg，1小时后再用0.5~1mg。（2）肌内注射氯磷定0.5g，必要时2~4小时后重复一次.。（五）、对症和支持治疗：及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅；病人出现发绀、呼吸困难或停止时，立即给氧和给予机械通气；发现心率紊乱时，作好心电监护，心跳停止时，按常规心肺脑复苏处理。（六）、患者的转运1、红标患者首先应在中毒现场急救点进行急救处理，症状得到初步控制后立即转运至有条件的综合医院治疗。2、黄标患者在给予现场急救措施后，立即转运至有条件的综合医院治疗。3、绿标患者在给予现场急救措施后，首先应在中毒现场急救点留置进行医学观察，在黄标和红标患者转运完毕后，再转运至综合医院治疗。十一、医院内急救治疗（一）、核实中毒患者的诊断和进行诊断分级中毒患者到达医院后，首先由急诊科接收，急诊科急救组负责医生与救护车负责转运的医生进行中毒患者交接。交接完毕后，急诊科急救组应当立即通过向中毒患者或陪患人员询问病史以及体格检查和必要的实验室检查，核实中毒患者的诊断，并按《职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准》（GBZ8-2002）进行病情的诊断分级。（二）、采取不同的治疗措施急诊科对所接收的中毒患者核实诊断和进行诊断分级后，应当根据患者病情的严重程度将患者送往不同科室进行进一步救治。轻度和中度中毒患者可在急诊科观察病房治疗或送往普通病房住院治疗，重度中毒患者立即送至危重症监护病房抢救。1、进一步彻底清除毒物：用肥皂水彻底清洗污染的皮肤、头发、指甲；眼部如受污染，应迅速用清水或2%碳酸氢钠溶液冲洗。经口中毒者，应及时彻底洗胃。2、特效解毒药：（1）、抗胆碱药最常用的是阿托品。轻度中毒者可单独给予阿托品；敌敌畏，乐果等中毒时，使用胆碱酯酶复能剂的效果较差，治疗应以阿托品为主。注意阿托品化，但应防止阿托品过量。盐酸戊乙奎醚（长效托宁）是一种新型抗胆碱药，对M受体亚型具有选择性，对心率的影响较小，其半衰期长（10h），用药量及重复用药次数明显减少。（2）、胆碱酯酶复能剂常用的有氯解磷啶和碘解磷啶。中度或重度中毒者需要阿托品及胆碱酯酶复能剂两者并用。（3）、对症和支持治疗维护呼吸循环功能是抢救重度中毒成功的重要措施。应及时气管插管和机械通气，支持性监护和治疗，连续心电和血压和血氧饱和度监测。3、中间期肌无力综合征在治疗急性有机磷农药中毒的基础上，对症和支持治疗。4、迟发性周围神经病治疗原则与神经科相同。5、生产性中毒者主要采取对症处理和支持疗法。十二、卫生学评价在封存中毒事件现场并收集所有可疑中毒物品后，应当再次对现场中相关物品进行采样，送相关实验室检测。现场空气中有机磷浓度达到国家卫生标准或所采样品检测结果为阴性方可开放启用现场。重度中毒患者治愈后，应进行医学随访观察，每周1次，共4~5次，以观察有否发生迟发性周围神经病。十三、应急反应的终止事件应急反应终止的条件：（一）、发生中毒事件的来源已经消除，中毒现场环境空气中有机磷浓度低于国家卫生标准。（二）、未出现新的中毒患者。十四、预防（一）、严格执行农药管理的有关规定，生产农药，必须进行产品登记和申领许可等。（二）、积极向有关人员宣传,落实预防农药中毒管理办法等。（三）、改进农药的生产工艺及施药器械，防止跑、冒、滴、漏；加强通风等。（四）、遵守安全操作规程。1、农药运输由专人负责，专车运输。2、做好农药保管及销售管理的工作。3、配药,拌种应有专门的容器和工具，正确掌握配置的浓度要求。4、喷药时遵守操作规程，注意个人防护。