血液系统疾病病人的护理 发布时间：2007年05月29日
第一节概述
[重点难点]
一,概念:血液系统疾病是指原发或主要累及血液和造血器官的疾病.主要包括各类红细胞疾病,白细胞疾病以及出血性疾病.其共同特点多表现为骨髓,脾,淋巴结等器官的病理损害,周围血细胞和血浆成分的病理性改变,免疫功能障碍以及出凝血功能紊乱.
二,造血器官及血细胞的生成
造血系统:包括血液,骨髓,脾,淋巴结以及分散在全身各处的淋巴和单核-巨细胞组织.
（二）血细胞的生成:骨髓造血干细胞又称多能干细胞包括多能祖细胞和淋巴系祖细胞.多能祖细胞进一步分化为原粒细胞,原单核细胞,原红细胞和巨核细胞,淋巴祖细胞在骨髓内分为T,B淋巴细胞.
三,血液组成及血细胞的生理功能
（一）血液的组成:由血细胞和血浆组成,血细胞包括红细胞,白细胞和血小板,约占血液容积的45%,血浆占55%.
（二）血液的生理功能:红细胞运输O2和CO2,白细胞种类多,功能各异,具体见教材.血小板具有止血功能.
血液病分类:具体见教材.
护理评估:具体见教材.
第二节血液系统疾病病人常见症状体征的护理
[重点难点]
贫血:是血液系统最常见的症状,具体内容见第三节.
出血或出血倾向
（一）出血表现:皮肤,鼻腔,龄龈和眼底出血多见,其次为关节腔和内脏出血,严重者可发生颅内出血,危及生命.血小板异常所致出血多表现为皮肤粘膜瘀点,瘀斑,凝血因子缺乏引起出血多表现为内脏,肌肉,关节腔出血等.
（二）护理评估:病史,身体评估,实验室及其他检查,具体内容见教材.
（三）常见护理诊断护,护理目标,护理措施:见教材.
继发感染
（一）原因:最常见的原因是白细胞数量减少和质量改变,机体免疫功能下降,营养不良等.
（二）表现:继发感染最常见的症状是发热;身体不同部位的感染:常见感染部位为口腔粘膜,咽及扁桃体,肺部,泌尿道以及肛周皮肤,严重时可发生败血症.继发感染是白血病病人最常见的死亡原因之一.
（三）护理评估:包括病史,身体评估,实验室及其他检查.
常见护理诊断,护理目标和护理措施:见教材.
四,骨关节疼痛:多见于多发性骨髓瘤.
[自测题]
名词解释
1.血液病2.贫血3.全能干细胞
4.单核-巨噬细胞系统5.出血倾向
选择题
（一）单选题
1.嗜酸性粒细胞的主要生理功能是:（）
A,运输气体B,产生抗体C,吞噬异物D,抗过敏,抗寄生虫E,释放组胺及肝素
2.
鼻出血的护理措施哪项不妥（）
A,可用干棉球塞住鼻腔压迫止血B,使用冰袋放在前额部,以促进血管收缩
C,出血不止可用油纱条作后鼻孔填塞术D,术后定时用无菌石蜡油滴入,使粘膜湿润
E,嘱患者可用手挖鼻痂,以防呼吸不畅
（二）多选题
1.下列有关高热病人饮食护理正确的是:（）
A,进食高蛋白,高热量,高维生素易消化饮食
B,可少量多餐,多饮水
C,出汗多时应补充含糖饮料
D,必要时遵医嘱静脉补液
E,发热时每日液量以3000毫升左右为宜
2.凝血因子缺乏引起的出血多表现为:（）
A,皮肤,粘膜瘀点,瘀斑B,关节腔出血C,内脏出血
D,肌肉血肿E,颅内出血
简答题
1.简述颅内出血患者的护理措施.
2.血液病患者如何预防继发感染
第三节贫血
[重点难点]
一,概述
（一）定义:是指外周血液单位体积内血红蛋白含量,红细胞数和红细胞压积低于正常最低值.其中血红蛋白浓度最重要.在我国成人血红蛋白测定:男性低于120g/L,女性低于110g/L;红细胞压积最低值男性为40%容积,女性为35%容积均可诊断为贫血.
（二）贫血的分类
1.按细胞形态学分类
（1）大细胞性贫血:MCV>100μm3,MCH>32pg,MCHC320-350g/L.
（2）正常细胞性贫血:MCV80-100μm3,MCH26-32pg,MCHC310-350g/L.
（3）小细胞性贫血:MCV<100μm3,MCH<26pg,MCHC310-350g/L.
2.按病因和发病机制分类
（1）红细胞生成减少:造血干细胞增生和分化异常;骨髓被异常组织浸润;细胞成熟障碍.
（2）红细胞破坏过多:细胞内在缺陷:红细胞膜异常;红细胞酶异常;血红蛋白异常;卟啉代谢异常.红细胞外来因素:免疫性溶血性贫血;机械性溶血性贫血;其他.
（3）失血:常见急性和慢性失血性贫血.
（三）临床表现
1.一般表现:疲乏,困倦,软弱无力常为贫血最常见和出现最早的症状.
2.皮肤,粘膜表现:皮肤粘膜苍白是贫血最突出的体征.
3.神经肌肉系统表现:病人常出现头痛,头晕,失眠,注意力不集中等症状.
4.心血管系统表现:轻度贫血对心肺功能影响不明显,中度贫血者体力活动后可出现心悸,气短;严重贫血者轻微活动后可发生呼吸困难.
5.消化系统表现
6.泌尿生殖系统
7.其他
（四）实验室及其他检查:血常规检查,血涂片检查,网织红细胞计数,骨髓检查,病因检查.具体内容见教材.
（五）治疗要点
1.病因治疗:是治疗贫血的首要原则.
2.药物治疗:应根据贫血的发病机制,合理使用抗贫血药.具体内容见教材.
3.对症和支持治疗:输血是对症治疗的主要措施,但长期多次输血有引起铁负荷过重或出现继发性血色病的可能.
4.其他
二,缺铁性贫血
（一）定义:是体内用来制造血红蛋白的贮存铁缺乏,血红蛋白合成量减少而引起的一种小细胞低色素性贫血.
（二）铁的代谢:铁的分布:正常成人体内铁总量约为3.0―4.5克,其中约67%组成血红蛋白.铁的来源和吸收:铁主要来源于食物.正常人制造新生红细胞每天需铁约20―25mg,大部分来自体内衰老红细胞破坏释放的铁.每天从食物中吸收的铁约1―1.5mg.正常男性每天排泄铁不超过1mg,女性每天排泄1―1.5mg,主要由粪便排泄.
（三）病因和发病机制
1.需铁量增加而摄入不足
2.铁吸收不良
3.铁损失过多:慢性失血是成人缺铁性贫血最多见,最重要的原因.
（四）临床表现
1.一般贫血的表现
2.含铁酶及铁依赖酶的活性降低的表现:营养缺乏;粘膜损害;胃酸缺乏及胃功能紊乱;神经,精神系统异常.
（五）实验室及其他检查
1.血象:典型血象为小细胞低色素性贫血.
2.骨髓象:红细胞系增生活跃,以中,晚幼红细胞为主.
3.生化检查:血清铁在500μg/L,血清总铁结合力增高,大于3600μg/L,转铁蛋白饱和度小于15%.
（六）诊断要点:包括缺铁性贫血的诊断及明确病因或原发病.临床上将缺铁性贫血分为缺铁,缺铁性细胞生成及缺铁性贫血三个阶段.具体内容见教材.
（七）治疗要点:病因治疗;铁剂治疗:补充铁剂以口服方法作为首选.中药治疗.
（八）护理诊断
1.活动无耐力与贫血引起全身组织缺氧有关.
2.营养失调:低于机体需要量与铁摄入不足,吸收不良等有关.
护理措施:必须掌握,具体内容见教材.
保健指导:具体内容见教材.
三,巨幼细胞性贫血
（一）定义:是指叶酸和（或）维生素B12缺乏或其他原因引起细胞核DNA合成障碍所致的贫血.
（二）病因与发病机制
1.叶酸缺乏的病因:摄入量不足,吸收不良,需要量增加.
2.维生素B12缺乏的原因:摄入减少,内因子缺乏,吸收不良等.
（三）临床表现
1.营养性巨幼细胞性贫血:贫血:一般为中度到重度贫血;消化道症状可有\"镜面舌\"或\"称牛肉舌\"及精神神经症状等.
2.恶性贫血:除营养性巨幼细胞性贫血的表现外,常有较严重的神经系统改变.
（四）实验室及其他检查
1.血象:呈大细胞性贫血.
2.骨髓象:骨髓增生活跃,以红系增生为主,可见各阶段巨幼细红细胞.
3.叶酸和维生素B12测定:是诊断本病的重要指标.
（五）治疗要点:去除病因;药物治疗:叶酸和（或）维生素B12.
（六）护理诊断,护理措施及保健指导:见教材.
四,再生障碍性贫血
（一）定义:再生障碍性贫血简称再障,是由多种原因致造血干细胞的数量减少和（或）功能异常而引起的一类贫血.外周血液中红细胞,中性粒细胞,血小板均明显减少.临床表现为进行性贫血,感染和出血.
（二）病因和发病机制
1.病因:可分为原发性和继发性再障.继发性再障最常见原因为药物及化学物质,其中以氯霉素最常见.
2.发病机制:造血干细胞内在缺陷（\"种子\"学说）;造血微环境支持功能缺陷（\"土壤\"学说）;异常免疫反应损伤造血干细胞（免疫学说）;遗传倾向.
（三）临床表现
1.急性再障（重症再障Ⅰ型）:起病急,发展快,早期主要表现为出血与感染,随着病程的延长出现进行性贫血.
2.慢性再障:较多见.起病缓慢,病程长,多以贫血为主要表现,感染,出血较轻,经恰当治疗病情可缓解或治愈,预后相对较好.少数病例病情恶化,表现同急性再障,预后极差,称重症再障Ⅱ型.
（四）实验室检查及其他检查
1.血象:呈正细胞性贫血,全血细胞减少,网织红细胞绝对值低于正常.
2.骨髓象:急性型骨髓增生低下或极度低下,粒,红两系均明显减少,无巨核细胞.慢性型骨髓增生减低或呈灶性增生,但巨核细胞均减少.
治疗要点:内容见教材.
（六）护理:护理评估,常用护理诊断,护理措施见教材.
（七）保健指导:具体内容见教材.
五,溶血性贫血
（一）定义:溶血性贫血是指红细胞破坏速度超过骨髓造血代偿功能时所引起的一组贫血.主要特点是贫血,黄疸,脾大,网织红细胞增高及骨髓幼红细胞增生.
（二）临床分类
1.按红细胞破坏原因分:遗传性溶血性贫血和获得性溶血性贫血.
2.按溶血发生的场所分:血管外溶血和血管内溶血.
3.按溶血发病机制分:红细胞内异常所致溶血性贫血和红细胞外异常所致溶血性贫血.
（三）临床表现
1.急性溶血:突然
寒战,高热,头痛,腰背四肢酸痛,血红蛋白尿,贫血,黄疸,严重者可发生循环衰竭.由于溶血产物发生肾小管腔阻塞,可导致急性肾功能衰竭.
2.慢性溶血:有贫血,黄疸,脾大三大特征.
（四）实验室及其他检查
1.一般实验室检查:可确定是否为溶血.
2.特殊检查:可确定溶血类型.
（1）红细胞脆性试验:增加:遗传性球形细胞增多症;降低:珠蛋白生成障碍.
（2）抗人球蛋白试验（Coombs试验）:阳性:自身免疫性溶血性贫血.
（3）酸溶血试验（Ham试验）:阳性:阵发性睡眠性血红蛋白尿.
（五）治疗要点:肾上腺糖皮质激素和免疫抑制剂主要治疗免疫性溶血性贫血,糖皮质激素也可用于治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿.脾切除对球形红细胞增多症效果较好.
（六）护理诊断,护理措施及保健指导:见教材.
[自测题]
名词解释
1.缺铁性贫血2.巨幼细细胞性贫血3.再生障碍性贫血
4.总铁结合力5.Plummer-Vinson综合征6.
异食癖7.恶性贫血8.重型再障Ⅰ型9.溶血性贫血
10.血管外溶血
二,选择题
（一）单选题
有关人体铁的来源和吸收下列哪项不妥（）
A,铁主要来源于普通饮食
B,牛奶含铁量极高
C,铁吸收前先由胃酸将铁游离化
D,铁吸收主要在十二指肠及空肠上端
E,维生素C等还原物质将高价铁还原成亚铁
2.缺铁性贫血最常见的原因是:（）
A,慢性失血B,胃酸缺乏C,需要量增加D,肠道功能紊乱E,胃空肠吻合术后
3.贫血概念中哪项最重要:（）
A,红细胞比容低于正常B,红细胞数低于正常C,血红蛋白低于正常
D,血容量少E,网织红细胞计数低于正常
4.贫血最重要的体征为:（）
A,低热B,浮肿C,感觉,运动障碍D,皮肤粘膜苍白E,脾大,黄疸
5.营养性巨幼红细胞性贫血主要是由于缺乏:（）
A,叶酸B,维生素B12C,叶酸+维生素B12D,内因子E,维生素B12内因子
6.下列哪种食物中含叶酸最多（）
A,蛋类和奶类B,海带,紫菜C,香菇D,各类谷物E,绿色新鲜蔬菜
7.急慢性再障很突出的不同是:（）
A,血红蛋白减少程度不同B,网织红细胞的百分数不同C,血小板<20×109/L
D,感染严重E,出血严重
8.下列关于再障的表现哪项欠妥（）
A,全血细胞减少B,网织红细胞降低C,骨髓增生低下
D,骨髓巨核细胞减少E,常有肝脾,淋巴结肿大
9.下列哪项不是慢性溶血的表现（）
A,贫血B,淋巴结肿大C,肝脾肿大D,血红蛋白尿E,黄疸
10.确诊为自身免疫性溶血性贫血的可靠的指标是:（）
A,血红蛋白减少B,网织红细胞增多C,外周血出现有核红细胞
D,脾大E,Coombs试验阳性
（二）多选题
1.网织红细胞计数的临床意义是:（）
A,诊断贫血的程度B,确诊病因C,了解骨髓增生程度
D,贫血疗效的早期指标E,确定贫血类型
2.贫血患者的呼吸,循环系统表现有:（）
A,劳累性心慌,气短B,心绞痛C,心力衰竭力D,心率增快E,脉压增大
3.缺铁性贫血患者实验室检查结果可有:（）
A,总铁结合力下降B,血清铁降低C,血清铁蛋白降低
D,铁饱和度降低E,骨髓铁染色含铁血素缺乏
4.口服铁剂治疗缺铁性贫血不正确为:（）
A,口服至血红蛋白正常B,贫血等症状完全消失业C,口服至网织红细胞明显增高
D,服铁2个月E,至血红蛋白正常并贮存
5.急性再障的临床特点有:（）
A,起病急,发展快B,多以轻度贫血为主要表现C,可有内脏出血
D,感染严重E,可死于颅内出血
6.引起再障的常见原因有:（）
A,某些药物B,化学物品C,电离辐射D,病毒感染E,严重吸烟,酗酒
7.下列对营养性巨幼红细胞性贫血保健指导正确的是:（）
A,向病人及家属介绍该病的有关知识
B,指导病人纠正偏食的不良习惯
C,多食新鲜的绿色蔬菜
D,为促使食物中叶酸的吸收可加点醋
注意口腔,皮肤清洁
8.下列有关贫血的治疗,搭配正确的是:（）
A,营养性巨幼红细胞性贫血――叶酸
B,恶性贫血――维生素B12
C,免疫性溶血性贫血――肾上腺糖皮质激素
D,遗传性球形红细胞增多症――脾切除
E,海洋性贫血――输血
三,简答题
1.简述贫血按病因和发病机制的分类.
2.简述贫血患者神经系统的表现及其机理.
3.缺铁性贫血的常见病因有哪些
4.缺铁性贫血患者\"活动无耐力\"应采取哪些护理措施
5.简述恶性贫血的病因及其表现.
6.急慢性再障临床表现有哪些异同
7.如何做好再障患者\"自我形象紊乱\"的护理
8.简述溶血性贫血患者的健康教育内容.
第四节出血性疾病
[重点难点]
一,概述
（一）定义:由于正常止血机制发生障碍,造成以自发出血或轻微创伤后出血不止为主要表现的一组疾病.其发病机制有三个方面因素:微血管壁的异常;血小板质或量的异常;出血,凝血功能的障碍.
（二）正常止血,凝血和抗凝血机制
1.止血机制
（1）局部小血管发生反射性收缩;
（2）血小板粘附形成白色血栓;
（3）激活内,外源性的凝血系统,形成凝血块.
2.凝血机制:可分内源性凝血途径和外源性凝血途径.
整个凝血过程大体上可分为三个阶段.
第一阶段:血液凝血活酶形成:有两个途径
第二阶段:凝血酶形成期
第三阶段:纤维蛋白形成期
3.抗凝血系统:包括抗凝血物质及纤维蛋白溶解系统.
（三）出血性疾病的分类
1.血管壁异常:包括遗传性和获得性.
2.血小板异常:包括血小板数量减少,血小板过多和血小板功能异常.
3.凝血异常:包括遗传性和获得性.
4.抗凝及纤维蛋白溶解异常.
5.复合性止血机制异常:包括遗传性和获得性.
（四）临床表现:具体内容见教材.
（五）实验室及其他检查:筛选试验和归类诊断的特殊检查.
（六）诊断要点:根据病史（出血史,过敏史,家属遗传史）,体检（出血特点）及实验室检查,一般可诊断.
（七）治疗要点:病因防治和止血措施包括止血药,补充凝血因子和血小板,局部止血等.
二,特发性血小板减少性紫癜
（一）定义:特发性血小板减少性紫癜是一种自身免疫性出血综合症,也称自身免疫性血小板减少,是血小板免疫性破坏,外周血中血小板减少的出血性疾病.
（二）病因与发病机制:病因未明,可能与感染,免疫因素和肝,脾因素等因素有关.
（三）临床表现
1.急性型
（1）多见于儿童,病前1-2周多有呼吸道感染史,特别是病毒感染史.
（2）起病急,常有畏寒,发热.
（3）出血重,皮肤,粘膜出血,内脏出血,颅内出血.颅内出血是致死的主要原因.
2.慢性型
（1）以40岁以下的女性多见.
（2）起病缓慢,出血症状相对较轻,常反复发生皮肤粘膜瘀点,瘀斑,女性病人月经过
多较常见.
（3）长期月经过多可出现贫血;反复发作者常有轻度脾大.
（四）实验室检查及其他检查:血象:急性型发作期血小板常<20×109/L,慢性型常为30-80×109/L.骨髓象:巨核细胞增加或正常,但有血小板形成的巨核细胞显著减少.
（六）治疗要点:首选肾上腺糖皮质激素;脾切除;免疫抑制剂等.
（七）护理诊断,护理措施和保健指导:具体内容见教材.
三,过敏性紫癜
（一）定义:过敏性紫癜是一种常见的血管变态反应性出血疾病.主要表现为皮肤紫癜,粘膜出血,腹痛,皮疹,关节痛及血尿,多为自限性.
（二）病因和发病机制:可有多种病因引起.具体见教材.
（三）临床表现:根据表现不同可分为单纯型,腹型,关节型,肾型,混合型五型.其中以单纯型最多见,表现为反复的皮肤紫癜,局限于四肢,呈对称分布.具体见教材.
（四）实验室检查及其他检查:束臂试验阳性,毛细血管镜检查可见毛细血管扩张,扭曲及渗出性炎症,血小板计数及出,凝血功能检查正常.
（六）治疗要点:病因防治;药物治疗:抗组胺药和肾上腺糖皮质激素等.
（七）护理诊断,护理措施及保健指导:具体见教材.
四,血友病
（一）定义:是一组最常见的遗传性凝血因子缺乏的出血性疾病.
（二）分类:血友病A（甲）:缺乏Ⅷ因子;血友病B（乙）:缺乏Ⅸ因子;血友病丙:缺乏Ⅺ因子.其中以血友病甲最常见.
（三）病因和发病机制:血友病A和B为X连锁隐性遗传,男性发病,女性传递.血友丙为常染色体隐性遗传病,男女均可发病或传递疾病.
（四）临床表现:主要表现为出血,以软组织,肌肉和负重关节出血为特征.血友病甲出血较重,血友病乙出血较轻,血友病丙出血最轻.出血部位以四肢易受伤处最多见.
（五）实验室及其他检查:主要为内源性途径凝血障碍,凝血时间和激活部分凝血活酶时间延长,凝血酶原消耗不良及简易凝血酶生成试验异常.
（六）治疗要点:补充凝血因子为主要治疗方法.
（七）护理诊断:有受伤的危险与凝血因子缺乏有关.
（八）护理措施和保健指导:见教材.
五,弥漫性血管内凝血
（一）定义:弥漫性血管内凝血（DIC）是许多疾病发展过程中可能出现的一种复杂的病理过程,其特点是微循环中形成广泛的微血栓,消耗大量血小板和凝血因子,继发性纤溶亢进.
（二）病因和发病机制:诱发DIC的病因很多,感染性疾病最多见,也可以是恶性肿瘤,组织损伤,病理产科等.
（三）临床表现:依据原发病的病情,起病缓急,症状轻重可将DIC分为急性型,亚急性型和慢性型三型.按DIC的发展过程,大体上分为高凝血期,消耗性低凝血期和继发性纤溶亢进.各期DIC除原发病的临床表现外,其共同特点为:出血是最常见的早期症状之一,栓塞,微循环障碍和溶血.
（四）实验室及其他检查:疾病不同阶段实验室检查结果不同.具体见教材.
（五）治疗要点
1.去除诱因和治疗原发病:是控制DIC最根本的措施.
2.抗凝疗法:常用肝素,是终止DIC,减轻器官功能损害,重建凝血-抗凝血功能平衡的重要措施.
3.其他:见教材.
（六）护理诊断,护理措施及保健指导:见教材.
[自测题]
一,名词解释
1.出血性疾病2.ITP3.过敏性紫癜4.血友病A
5.血友病B6.血友病丙7.DIC
二,选择题
（一）单选题
1.出血性疾病引起出血的原因不正确的是:（）
A,毛细血管脆性增强B,血小板数量减少C,血小板功能异常
D,凝血因子的缺乏E,血管破裂
2.内源性凝血系统的作用起始于:（）
A,Ⅻ因子的活化B,组织因子释放C,血小板的聚集
D,血管壁的收缩E,凝血酶的形成
3.ITP最有诊断意义的实验室检查是:（）
A,骨髓巨核细胞数量和质量的改变B,出血时间延长C,血小板减少
D,束臂试验阳性E,血块收缩不良
4.ITP首选的治疗为:（）
A,糖皮质激素B,升血小板药物C,免疫抑制剂D,输血小板悬液E,脾切除
5.有关腹型过敏性紫癜腹痛性质和部位哪项不正确（）
A,阵发性腹绞痛B,持续性钝痛C,多位于脐周D,多位于下腹部E,阵发性隐痛
6.有关肾型过敏性紫癜,下列哪项是正确的（）
A,多在紫癜型发生前2周出现尿液改变
B,少数病人可在数周内恢复
C,多数病人可迁延数月
D,极少数发生
尿毒症E,尿常规可见白细胞
7.血友病A是属于:（）
A,性染色体显性遗传B,性染色体隐性遗传C,常染色体显性遗传
D,常染色体隐性遗传E,常染色体不完全隐性遗传
8.下列有关血友病的临床表现哪项欠妥（）
A,多见广泛皮肤,粘膜出血B,出血部位以四肢易受伤处多见
C,易出现深部组织血肿D,重症可出现内脏出血
E,反复关节腔积血可影响关节活动
9.引起DIC最常见的病因是:（）
A,恶性肿瘤B,感染性疾病C,大面积烧伤D,严重创伤D,病理产科
10.DIC患者最主要的治疗措施是:（）
A,补充凝血因子B,输血小板C,抗纤溶治疗D,肝素抗凝疗法E,尿激酶溶栓治疗
（二）多选题
1.一例血小板减少患者,其实验室检查结果可能是:（）
A,出血时间延长B,凝血时间延长C,凝血酶原时间延长
D,血块退缩不良E,束臂试验阳性
2.血管性疾病的临床特点有:（）
A,多见于女性B,多为外伤后出血C,疾病过程短暂
D,阳性家族史少见E,多见皮下瘀点,瘀斑
3.慢性ITP的临床特征为:（）
A,多见于女性B,可自愈C,脾肿大
D,发病前常有呼吸道感染史E,幼稚型巨核细胞增多
4.特发性血小板减少性紫癜护理措施应包括:（）
A,避免剧烈运动及外伤B,禁用牙签剔牙C,刷牙不要太用力
D,血小板<20×109/L,应卧床休息E,避免使用阿期匹林,糖皮质激素等药物
5.ITP与过敏性紫癜的主要不同点在于:（）
A,出血严重程度不同B,血小板正常与否C,出血部位不同
D,是否合并贫血E,骨髓巨核细胞是否正常
6.引起过敏性紫癜的病因有:（）
A,上呼吸道感染B,鱼,虾,蟹等过敏C,抗生素,阿托品等药物
D,寒冷刺激E,昆虫咬伤
7.下列有关血友病患者的护理正确的是:（）
A,尽量少用或不用肌注和静注
B,避免手术治疗
C,注意口腔卫生,以防龋齿
D,禁用阿斯匹林,双嘧达莫等药物
鼻出血时可采用额部热敷
8.DIC的临床表现有:（）
A,出血B,栓塞C,微循环障碍D,溶血E,发热
9.DIC病人最主要的两个护理诊断是:（）
A,有受用力的危险B,组织灌注量改变C,气体交换受损
D,恐惧E,活动无耐力
三,简答题
1.简述内源性凝血过程.
比较血小板疾病与凝血性疾病的临床特点.
肾上腺糖皮质激素用于治疗ITP的药理作用是什么
如何做好ITP患者出血的护理
简述过敏性紫癜病人的治疗要点.
简述过敏性紫癜病人的健康教育内容.
如何做好血友病患者的保健指导
DIC患者病情观察的主要内容应包括哪些
如何做好肝素抗凝治疗的护理
第五节白血病（leukemia）
[重点难点]
概述
（一）定义:白血病是一类起于造血（或淋巴）干细胞的恶性疾病.其特点是白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段,在骨髓和其他造血组织中广泛而无控制地增生,并浸润,破坏全身各组织器官,产生各种症状和体征,而正常造血功能受抑制,外周血中出现幼稚细胞.
（二）分类
1.根据白血病细胞的成熟程度和自然病程:急性白血病和慢性白血病.
2.根据主要受累细胞系列
（1）急性淋巴细胞白血病（简称急淋白血病,ALL）和急性非淋巴细胞白血病（简称急非淋白血病,ANLL）.急性淋巴细胞白血病可分为三种亚型即L1型,L2型和L3型.急性非淋巴细胞白血病分为M0-M78型.
（2）慢性白血病:慢性粒细胞性白血病
慢性淋巴细胞白血病
多毛细胞白血病
幼淋巴细胞白血病
（三）病因和发病机制:白血病病因尚不完全清楚,其中病毒可能是主要因素.
二,急性白血病
（一）临床表现
1.发热:可低热,亦可高热,较高发热常为继发感染所致.感染主要原因为成熟悉粒细胞缺乏,其次是人体免疫力下降.常见致病菌为革兰氏阴性杆菌.
2.出血:可发生在全身各处,颅内出血最为严重.主要原因为血小板减少.
3.贫血:常为首发症状,呈进行性发展.贫血原因与正常红细胞生成减少,以及无效性红细胞生成,溶血,出血等因素有关.
4.器官和组织浸润的表现:肝脾,淋巴结肿大;骨骼和关节浸润;皮肤及粘膜浸润;中枢神经系统白血病:常发生在缓解期,以急性白血病最常见,主要表现为头痛,头晕,重者有呕吐,颈项强直,甚至抽搐,昏迷.
（二）实验室及其他检查
1.血象:可见相当数量的原始和（或）早幼细胞,一般占30%-90%.
2.骨髓象:是确诊白血病及其类型的重要依据.骨髓有核细胞显著增生,多为明显活跃或极度活跃,主要为白血病性原始细胞,占非红细胞系的30%以上.
（三）治疗要点
1.支持治疗:防止感染,纠正贫血,控制出血,预防尿酸性肾病.
2.化学药物治疗:分诱导缓解和缓解后治疗两个阶段.
（1）诱导缓解阶段:目的是迅速大量杀灭白血病细胞,恢复机体正常造血,达到完全缓解.儿童急淋首选VP方案,成人首选VLDP方案;急非淋常用DA方案或HOAP方案.
（2）缓解后治疗:目的是继续消灭体内残存的白血病细胞,防止复发,延长缓解期和无病存活期,争取治愈.急隆早幼粒白血病可选用全反式维A酸.
3.中枢神经系统白血病的防治:鞘内注射甲氨蝶呤.
4.骨髓或外周血干细胞移植
（四）护理
1.护理评估:具体内容见教材.
2.常用护理诊断
（1）活动无耐力:与大量,长期化疗,白血病引起代谢增高及贫血有关.
（2）有损伤的危险:出血与血小板减少,白血病细胞浸润有关.
（3）有感染的危险:与正常粒细胞减少,化疗有关.
（4）潜在并发症:化疗药物的副作用.
（5）预感性悲哀:与患急性白血病有关.
（6）体温过高:与感染和（或）肿瘤细胞代谢亢进有关.
3.护理措施:必须掌握,具体内容见教材.
（五）保健指导:具体内容见教材.
三,慢性白血病
（一）慢性粒细胞性白血病:是我国慢性白血病中最多见的类型.
1.临床表现:自然病程可分为慢性期,加速期和急变期.慢性期主要症状为代谢亢进的表现,最突出的体征是脾大,多数病人还可有胸骨中下段压痛.加速期和急变期:主要表现为原因不明的高热,虚弱,体重下降,脾迅速肿大,骨,关节痛以及逐渐出现贫血,出血.白血病细胞对原来有效的药物发生耐药.加速期从几个月到1―2年即进入急变期.
2.实验室检查及其他检查:血象:白细胞增高,中性粒细胞显著增多,可见各阶段的粒细胞,以中性中幼,晚幼和杆状核细胞为主,原始细胞不超过10%.骨髓象:骨髓增生明显或极度活跃,以粒细胞为主,红系细胞相对减少.
3.治疗要点:化学治疗:首选羟基脲,也可选用白消胺（马利兰）,靛玉红等.
4.护理:常用护理诊断,护理措施和保健指导见教材.
（二）慢性淋巴细胞白血病
1.临床表现:起病缓慢,多无自觉症状,淋巴结肿大常为就诊的首发症状,以颈部,腋下,腹股沟淋巴结为主.晚期易发生贫血,出血,感染,尤其是呼吸道感染,这与免疫功能减退有关.
2.验室检查及其他检查:血象:白细胞计数多在（15-200）×109/L,淋巴细胞占50%以上,晚期可达90%以上,以小淋巴细胞为主.骨髓象:骨髓有核细胞增生明显活跃,红系,粒系及巨核系细胞均减少,淋巴细胞比例≥40%,以成熟淋巴细胞为主.
3.治疗要点:化学治疗最常用药物为苯丁酸氮芥.
4.护理:护理诊断,护理措施及保健指导见教材.
[自测题]
一,名词解释
1.白血病2.中枢神经系统白血病（CNS-L）3.诱导缓解
4.白细胞淤滞症5.慢粒白血病终末期
二,选择题
（一）单选题
1.可能引起白血病的发病的因素哪项是错误的（）
A,病毒B,放射线C,化学物质及药物D,免疫E,遗传
2.引起急性白血病发热的最常见原因是:（）
A,体温调节中枢功能紊乱B,感染C,坏死物质吸收
D,溶血E,核酸代谢旺盛
3.慢性粒细胞性白血病临床特征中最为突出的是:（）
A,严重贫血B,广泛出血倾向C,巨脾
D,胸骨压痛E,合并感染
4.国内对慢性粒细胞性白血病治疗首选的是:（）
A,骨髓移植B,羟基脲C,干扰素D,中药治疗E,放射治疗
5.慢性淋巴细胞性白血病首发症状常是:（）
A,肝脏肿大B,脾脏肿大C,淋巴结肿大D,发热E,贫血
6.治疗慢性淋巴细胞白血病最常用的药物是:（）
A,马利兰B,羟基脲C,干扰素D,环磷酰胺E,苯丁酸氮芥
（二）多选题
1.下列有关化疗药物毒副作用正确的是:（）
易引起静脉炎
骨髓受抑制致血细胞下降
C,恶心,呕吐,纳差等消化道反应
长春新碱可引起心肌及心脏传导损害
E,环磷酰胺可引起脱发及出血性膀胱炎
2.急性白血病患者多有贫血,其原因有:（）
A,红细胞生成减少B,无效性红细胞生成C,出血
D,溶血E,营养不良
3.慢性粒细胞性白血病加速期的表现有:（）
A,不明原因高热B,脾脏迅速肿大C,进行性贫血
D,骨,关节疼痛E,出血
4.下列有关慢性粒细胞性白血病的护理,正确的是:（）
A,每日观察病人的脾脏大小,质地
B,尽量避免弯腰
C,避免碰撞腹部
D,密切观察用药效果
E,注意观察白消胺有无腹泻,腹痛等不良反应
5.慢性淋巴细胞性白血病常见的护理诊断有:（）
A,有感染的危险B,活动无耐力C,有受伤的危险
D,体液量过多E,营养失调:低于机体需要量
三,简答题
1.如何做好急性白血病患者院外巩固强化阶段的健康教育
2.简述急性白血病患者的临床表现.
3.如何做好白血病患者化疗的护理
简述慢性粒细胞性白血病加速期的临床表现.
简述慢性淋巴细胞性白血病的临床表现.
个案分析
张先生,44岁,油漆厂工人.头晕,乏力2月余,胸痛1周,发热2天而入院.病人于4月上旬感冒后出现乏力,1个月后明显头痛,食欲减退,乏力加重,持续2个月未见好转.并出现胸骨疼痛,下肢关节僵硬,疼痛1周左右.两天前无明显诱因而突发高热住院.
既往长期接触溶苯胶水.25年前曾出现反复低热,诊断为\"风湿热\".无手术及过敏史,家族中无血液病病史.
生活习惯和自理程度:食欲减退,无烟酒嗜好,睡眠,两便正常.生活基本能自理.
心理社会评估:情绪焦虑,十分恐惧,化疗后恶心,呕吐,脱发严重,情绪更是低落,两次拒绝治疗要求回家,家属也因此而担忧.
身体评估:T:39.2℃,P:112次/分,R:24次/分,BP:16/10kPa.神萎,自动体位,查体合作.面色,结膜,口唇苍白,皮肤粘膜.胸骨下段压痛明显.全身浅表淋巴结未及,肝脾未及,四肢关节活动欠佳.
实验室检查:WBC55.6×109/L,原始粒细胞0.82,中幼粒细胞0.01,晚幼粒细胞0.01.
问题:
1.该患者最可能的医疗诊断是什么
2.写出该患者存在的主要四个护理诊断及相应护理措施
淋巴瘤
[重点难点]
一,概述
（一）概念:淋巴瘤是原发于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤.临床上以无痛性淋巴结肿大为特征.
（二）分类:可分为霍奇金病（HD）和非霍奇金病（NHL）两大类.霍奇金病根据组织学特征又可分为淋巴细胞为主型,结节硬化型,混合细胞型,淋巴细胞耗竭型,国内以混合细胞型最多见.非霍奇金病按组织学特点可分为结节型和弥漫型;根据分化程度可分为低度恶性,中度恶性,高度恶性和杂类.
二,临床表现
1.淋巴结肿大:多以无痛性,进行性颈部或锁骨上淋巴结肿大为首发症状,其次为腋下,腹股沟等处的淋巴结肿大.
2.全身症状:不明原因的持续或周期性发热.
3.全身各组织器官受累:脾大不常见,肝受累引起肝大和肝区疼痛.也可使胃肠道和肾损害.
三,实验室及其他检查:血象,骨髓象和淋巴结活检等.
四,治疗要点:放射治疗,Co60较为有效;化学治疗.
五,护理诊断
1.有皮肤完整性受损的危险与放疗引起局部皮肤烧伤有关.
2.有感染的危险与放,化疗使机体免疫力降低有关.
六,护理措施和保健指导:具体内容见教材.
[自测题]
名词解释
1.霍奇金病2.非霍奇金病3.淋巴瘤
选择题
（一）单选题
1.下列哪项是淋巴瘤的特征性表现:（）
A,持续高热B,进行性脾肿大C,无痛性,进行性颈部淋巴结肿大
D,肝脏肿大,压痛E,消瘦,乏力
2.下列哪项放射治疗疗效较好（）
A,HDⅠ,Ⅱ期B,HDⅢ期C,HDⅣ期
D,NHL低度恶性Ⅲ期E,NHL低度恶性Ⅳ期
（二）多选题
1.淋巴瘤患者常选用的化疗方案有:（）
A,DA方案B,MOPP方案C,CHOP方案D,ABVD方案E,VP方案
简答题
1.如何做好淋巴瘤患者化疗时的护理
输血和输血反应
[重点难点]
一,输血
（一）输血分类
1.按血液的来源:可分自体输血和一般输血.
2.按血液的成分:可分为全血输注和成分输血.全血包括血细胞和血浆,适应证为大出血,体外循环以及原因不明的出血性疾病所致严重出血,换血等.成分输血是把血液中的有效成分分离出来,精制成高纯度和高浓度的制品,根据病情的需要,有针对性地输注有关血液成分,以达到治疗的目的.其优点有疗效显著,副作用小;开发及合理使用血液资源;减少血源性疾病传播;减轻病人的经济负担;便于保存和运输.
（二）常用成分血的输注
1.红细胞输注:浓缩红细胞,少白细胞的红细胞,洗涤红细胞,冰冻红细胞.
2.浓缩白细胞输注.
3.浓缩血小板输注.
4.血浆输注:新鲜冰冻血浆,普通冰冻血浆,冰冻干燥血浆,冷沉淀物,FⅧ浓缩剂,凝血酶原复合物.
5.蛋白制剂:有清蛋白和丙种球蛋白.
二,输血反应
（一）发热反应:原因,临床表现和防治措施均应掌握.具体内容见教材.
（二）过敏反应:多发生在过敏体质的受血者.轻者表现为皮肤瘙痒或荨麻疹,重者可出现喉头痉挛,支气管哮喘,颜面部血管神经性
水肿.处理措施见教材.
（三）溶血反应
1.概念:是指输入的红细胞或受血者的红细胞发生大量破坏而致溶血.
2.原因:血型不合以ABO血型不合的溶血反应最多见且较严重;供血者红细胞破坏;受血者红细胞本身原因.
3.临床表现和防治措施:必须掌握,具体内容见教材.
（四）细菌污染输血反应:多为革兰氏阴性杆菌污染,病人表现为寒战,高热,烦躁,呼吸困难等.发生应立即停止输血,报告医生,配合医生抽取病人血液及供血者血液做血培养.预防措施见教材.
（五）其他反应:疾病传播,循环负荷过重,枸橼酸中毒等.内容见教材.
[自测题]
名词解释
1.自体输血2.成分输血3.溶血反应
选择题
（一）单选题
1.下列输血反应中最多见的是:（）
A,过敏反应B,溶血反应C,细菌污染血液D,发热反应E,疾病传播
2.有关输血过敏反应的表现哪项不妥（）
A,多发生在输血后期B,轻者皮肤瘙痒或荨麻疹C,常伴双下肢水肿
D,重者出现喉头痉挛E,严重者发生过敏性休克
（二）多选题
1.下列有关溶血反应的处理正确的是:（）
A,怀疑溶血反应,立即停止输血
B,拔除静脉输液通路
C,立即给病人吸氧
D,密切观察病人血压,尿色,尿量等的变化
E,防止高血钾和DIC发生
2.预防细菌污染输血反应的措施有:（）
A,采血和输血器具必须严格灭菌
B,采血室必须彻底消毒
C,化脓性感染者不能献血
D,血液呈玫瑰红或紫红色不能使用
E,贮血冰箱温度应不断变化
简答题
1.成分输血有哪些优点
2.病人输血时若出现高热,你应如何处理
骨髓移植的护理
[重点难点]
一,概念
是造血干细胞移植的一种,是指病人在进行骨髓移植前接受超大剂量的化疗和放疗,以最大限度杀伤体内的肿瘤细胞,并抑制其免疫反应和骨髓造血功能,然后输注异体或自体骨髓液,在患者体内存活,生长繁殖,分化,以达到重建造血及造血免疫功能.
二,分类
根据细胞来源不同可分为同种异体骨髓移植和自体骨髓移植两种.同种异体骨髓移植包括异基因骨髓移植和同基因骨髓移植.
三,适应证
包括急性白血病,慢性粒细胞性白血病,恶性淋巴瘤和重型再生障碍性贫血等.
四,护理
包括移植前护理,术中护理和移植后护理,具体内容见教材.尤其注意移植前护理和移植后并发症的预防及护理.骨髓移植最常见的并发症是感染,其次是排异反应.
[自测题]
名词解释
1.骨髓移植2.造血干细胞移植3.异基因骨髓移植
4.同基因骨髓移植5.自体骨髓移植6.排异反应
7.移植物抗宿主病（GVHD）
选择题
（一）单选题
1.骨髓移植病人在预处理应用大剂量环磷酰胺,为预防出血性膀胱炎,24小时保证入液量为:（）
A,1000mlB,1500mlC,2500mlD,4000-5000mlE,以上均不是
2.骨髓移植成败的关键是:（）
A,是否并发感染B,病人是否有出血倾向C,病人是否有恐惧
D,是否并发排异反应E,病人是否有肝脏损害
（二）多选题
1.移植物抗宿主病的临床表现有:（）
A,皮疹B,腹泻C,肝功能异常D,败血症E,常伴发热,黄疸
2.骨髓移植术后患者的无菌护理有:（）
A,皮肤用1:2000氯乙定液沐浴2次/日
B,口腔用3%硼酸水进餐前后漱口
C,便后,睡前用1:5000的高锰酸钾坐浴
D,苹果用开水清洗削皮后食用
E,米饭高压蒸汽消毒后食用
简答题
1.如何做好骨髓移植前病人的护理
2.简述移植物抗宿主病的护理.
骨髓穿刺术护理
[重点难点]
一,穿刺部位:髂前上棘穿刺点,髂后上棘穿刺点,胸骨穿刺点,腰椎棘突穿刺点.
二,选择适宜体位:胸骨或髂前上棘穿刺时取仰卧位,髂后上棘穿刺取俯卧位,棘突穿刺时病人可取坐位,尽量弯腰,头俯曲于胸前使棘突暴露.
三,抽液量:涂片一般抽骨髓液0.1-0.2ml,如需做细胞计数或细菌培养可抽1-1.5ml.
四,术前准备
（1）向病人说明穿刺目的和过程,以消除顾虑,取得合作.
（2）协助医生给病人作出血及凝血时间测定,做普鲁卡因皮试.
（3）用物准备:具体内容见教材.
五,术中配合
（1）帮助取合适卧位.
（2）协助消毒穿刺部位,抽吸2%利多卡因.
（3）穿刺中注意观察患者面色,脉搏变化.
六,术后护理
（1）拔针后局部按压,血小板减少者按压3-5分钟,并注意观察穿刺部位有无出血.
（2）拔针后静卧2-4小时,无异常情况即可照常活动.
（3）嘱病人术后当天不要淋浴,保持局部干燥,避免感染.
[自测题]
名词解释:骨髓穿刺术
选择题
（一）单选题
1.下列有关骨髓穿刺前的准备哪项欠妥（）
A,向病人说明穿刺目的和过程,以取得合作
B,协助医生给病人测出凝血时间
C,术前做好普鲁卡因皮试
D,嘱病术中不可深呼吸和咳嗽
E,做好用物准备
2.骨髓穿刺如做骨髓涂片应抽骨髓液量为:（）
A,0.1-0.2mlB,0.3-0.4mlC,0.4-0.5mlD,0.5-1.0mlE,1-2ml
（二）多选题
1.骨髓穿刺常用部位有:（）
A,胸骨B,髂前上棘C,髂后上棘D,肩胛骨E,腰椎棘突
2.下列有关骨髓穿刺部位与相应体位的搭配正确的是:（）
A,胸骨――仰卧位
B,髂前上棘――侧卧位
C,髂后上棘――俯卧位
D,髂后上棘――侧卧位
E,腰椎棘突――坐位
简答题
1.如何做好骨髓穿刺的术中配合
2.简述骨髓穿刺的术后护理【推荐好友】 【发表评论】
