2006年11月26日 档案

1.胆石症的超声检查
B型超声显像检查法由于具有准确、方便、迅速、安全、易于接受等优点而成为目前胆石症诊断的首选方法。B超的显像率高，对直径大于0.2cm的结石，可进行部位、大小、数量的诊断，还可确定胆囊的大小、形态、收缩功能及胆道的情况。它不受结石成分、胆囊浓缩功能及病人情况的影响，任何结石、任何情况下均可进行B超检查，没有禁忌症。可追踪观察病人病情变化、排石情况及治疗效果。
㈠检查方法
⑴病人准备：检查前需禁食8小时以上，保证胆囊、胆管内胆汁充盈。并减少胃肠内容物和气体的干扰。
⑵检查体位及扫查方法：一般采取仰卧位，观察胆总管时取右前斜位。胆囊位置较高及胆囊结石的移动观察取坐位或站立位。
胆道的扫查方法一般以清晰显示肝内胆管、胆囊及胆总管为原则。以右上腹腹直肌外侧纵切及横切胆囊，能显示胆囊和肝门的结构。肋缘下斜切，可观察右肝、门静脉右支、右肝管、胆囊、左肝、门静脉左支及左肝管。右肋间斜切、剑突下横切均有利于观察左右肝内胆管及其分支的情况。
㈡胆道正常声像图：胆囊一般显示为椭圆或茄子形，长9～12厘米，前后径≤3.5厘米，囊壁为光滑的强回声光环，壁厚＜2毫米，囊内无回声。左右肝管内径＜2毫米，胆总管内径为3～7毫米，管内均无回声。
㈢病理声像图
⑴胆囊结石：典型影像为胆囊腔内液暗区中见强回声光团伴声影。声影系指结石回声后方的一条无回声带，声影的出现对结石的诊断有较大的价值。大而孤立的结石呈半圆形、新月状、圆形强回声光团，小而多的结石则形成一片强回声光带，不能分辨结石的数目和大小。如胆囊内充满结石，则胆囊的正常液暗区消失，胆囊的前壁呈弧形或半月形的中强回声光带，其后拖有较宽的声影，以致胆囊后半部及囊壁的回声被声影覆盖而不显示。
⑵肝内胆管结石：肝内胆管的分支内可见结石强光团伴声影，大小及形状各不相同，有圆形、斑点状、条形等。结石远端的胆管可扩张。肝内胆管结石的确诊率高达92%，但仍需与肝实质钙化灶相鉴别。
⑶胆总管结石：胆总管一般都有不同程度的扩张，管壁回声增强。管腔内可见结石强光团伴声影，较固定，探头加压不变形。
2.经皮肝穿刺胆管造影（PTC）
PTC是通过皮肤、肝脏穿刺胆道，将造影剂直接注入胆道进行造影的方法，是一种顺行性胆道直接造影法。在有肝内胆管扩张的情况下，通过得到清晰的胆道显影图像，可以了解肝内胆管的扩张、狭窄、结石的存在及分布，对鉴别诊断、术式方法的选择及估计术中可能遇到的困难均有重大实用价值，通常用作高质量胆道手术的术前检查。是胆道外科的一项重要诊断技术。
㈠PTC的适应症
⑴了解梗阻性黄疸的梗阻原因、部位、范围及程度。
⑵需鉴别是肝外胆道梗阻引起的黄疸还是肝内胆汁淤积引起的黄疸。
⑶了解胆道结石的数量和部位。
⑷内镜逆行胰胆管造影失败的胆道疾病。
⑸经其它检查仍不能明确诊断的胆道扩张。
㈡PTC的禁忌症
⑴碘过敏者。
⑵心、肝、肾功能损害严重或全身情况差者。
⑶凝血酶原时间明显延长，应用维生素K无明显改善者。
⑷急性胆道感染者，应先行经皮肝穿刺胆道置管引流术。
㈢PTC的并发症
PTC应用的早期阶段，因器械及操作等因素，而致严重并发症的发生率较高，约为5%－10%，在无肝内胆管扩张的情况下，穿刺成功率只有20%－24%。现由于用的穿刺针较细及穿刺技术的提高，不仅成功率提高了，而且并发症亦明显减少。其主要并发症有：
⑴腹腔内出血：一般认为穿刺针较粗，穿出肝实质而误伤肝外血管或脏器，或反复多点穿刺所致。由于采用细针穿刺，腹腔内出血的并发症已很少。
⑵胆漏、胆汁性腹膜炎：常见于阻塞性黄疸病人行PTC后未置管引流，由于胆管内压力高，胆汁经针道溢入腹腔。一般少量的胆汁漏出，若无胆道感染，则不需特殊处理；若漏出胆汁较多，形成弥漫性胆汁性腹膜炎，则应立即行胆总管切开“T”形管引流，同时修补肝表面破裂口。
⑶胆道感染与败血症：造影剂的刺激和扩散可诱发胆管炎，尤以推注造影剂速度过快造成管内压力增高，超过肝细胞分泌压时易发生。原有胆道感染者更易发生。
⑷损伤性气胸和胆道出血：多由于穿刺点定位过高，穿刺针直接入胸腔，刺伤肺组织所致。胆道出血为穿刺直接引起伴行肝动脉或门静脉损伤而出血。
3.内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）
ERCP系指经内镜将造影导管从口腔食管经十二指肠乳头插入胆管口壶腹或分别插入胆管、胰管进行造影的方法。为逆行性胆道直接造影法。与PTC相同，它也用作高质量胆道手术的术前检查。可清楚显示肝内外胆管，对诊断肝胆管结石、肝内外胆管狭窄及肝胆管的扩张程度均可提供有价值的帮助。优于PTC的是，它的操作不受肝内胆管不扩张的影响，成功率高；对胰腺疾病的诊断率明显高于PTC；且在此基础上可进行各种治疗，应用范围较PTC要广。是应用最多，最可靠的诊断技术。但其仅能显示梗阻狭窄以下的胆管，而梗阻以上的胆管则无法显示或显影不全。此时应结合PTC全面检查，观察肝内外胆管狭窄、梗阻上下方胆管影像全貌来确定病变情况。
㈠ERCP的适应症
⑴原因不明的黄疸。
⑵疑有先天性胆道异常、胆道结石或肿瘤者。
⑶肝胆手术后仍有症状者。
⑷疑有胰腺占位、慢性胰腺炎、胰腺囊肿、胰腺结石和胰管结石者。
⑸胆道蛔虫者，诊断的同时行内镜取虫术。
㈡ERCP的禁忌症
⑴急性胰腺炎。
⑵急性胆管炎，若能急行乳头切开术则定为相对禁忌症。
⑶碘过敏者。
⑷严重心、脑、肾病变者。
⑸有明确十二指肠球部溃疡者慎用，以免引起溃疡穿孔。
⑹胃行毕Ⅱ式大部分切除者慎用。
㈢主要并发症
⑴急性胰腺炎：多为注药压力过大所致。严重者可发生出血坏死型胰腺炎而致死亡。
⑵胆道感染：原有胆道感染未控制，或注药压力过大引起。
4.纤维胆镜
纤维胆镜的问世，是医学发展的里程碑。在诊断方面，它能直视管腔、脏器内部的真实情况。通过内镜可取到可疑组织做活检，以达到早期诊断的目的。它不仅可以用于术前、术中、术后检查，而且还能用于取石治疗。是集诊疗于一体的精密检查仪器。
㈠胆管镜适应症
⑴已知或可疑胆管残余结石。
⑵高龄或高危险胆管结石病人。
⑶胆管肿瘤晚期病人，可行胆道镜内瘘术，并可取活检作病理学诊断。
⑷胆道出血，可行电凝或药物止血。
⑸胆道异物。
⑹胆管畸形狭窄，可行胆管镜内瘘术。
⑺胆总管末端狭窄，可行胆管镜胆总管括约肌切开术。
⑻可用于胆管镜行选择性胆管造影术。
⑼排除结石，解除梗阻。
㈡禁忌症
⑴明显心功能不全者慎用。
⑵有明显出血倾向者慎用。
⑶非胆系原因的高烧，暂缓检查。
㈢并发症
⑴发烧：一般在38度左右，且多为一过性，因有持续胆管引流，发烧常自行消退，不需特殊处理，如为结石嵌顿可再次引起发烧，则需急行胆镜取石术，解除梗阻，则能控制病情。
⑵窦道穿孔：常因施术者操作粗暴引起。施术时间不能少于6周，否则因窦道壁过于薄弱，极易引起穿孔。故应当轻柔操作，切忌粗暴，则可避免窦道损伤。
⑶胆道出血和胆管撕裂：胆管粘膜因结石压迫而致粘膜糜烂，甚至发生溃疡，当套取较大结石时均有不同程度的出血，但大多患者无需特殊处理。胆管撕裂亦因操作粗暴，用力过猛引起。
⑷腹泻：多因纤维胆镜检查时，灌注生理盐水过多（＞3000ml）所致。
⑸恶心、呕吐：多因操作刺激强大或灌注生理盐水压力过高所致。
5.口服胆囊造影
口服胆囊造影是一种简单、安全、有效的检查胆囊形态和功能的方法。造影剂口服后进入血液循环，被肝细胞摄取、结合、转化和排泄进入胆道，贮存于胆囊。此法可使胆囊的显示率高达80%，并且可判断胆囊结石的有无及其形态、大小、数目。但可因造影剂掩盖结石而发生假阴性或受肠气、粪便干扰而发生假阳性。当遇有梗阻性黄疸时，因造影剂与胆红素争夺血浆蛋白载体，口服胆囊造影常可失败，因此其适应症受到一定限制。
㈠造影前准备：在造影前一天中午进食高脂肪餐，以清理胆囊。清洁灌肠，以清除肠内容物，但不能使用泻药。肝、肾功能检查。
㈡造影方法：
⑴服药：造影前一天晚餐后服药，每隔5分钟服1片碘番酸，共6片，30分钟内服完。然后禁食，可饮水。
⑵灌肠：检查当日清晨清洁灌肠。
⑶摄片：在服药14小时后，胆囊显影。此时摄片显示胆囊内有充盈缺损，提示胆囊结石。其位置可随体位变换而改变，是与肿瘤的重要鉴别点。
6.静脉胆道造影
静脉胆道造影是用静脉注射的方法将造影剂注入血液循环，造影剂与血浆蛋白结合进入肝脏，被肝细胞摄取、结合、排泄到胆汁中，当胆汁造影剂浓度达到1%－2%时即可显示胆道。可用于诊断胆道结石、胆囊结石以及胆道手术后残余结石。与口服胆囊造影一样，受到黄疸的限制。随着直接胆道造影法的广泛应用，静脉胆道造影有逐步被取代的趋势。
7.术中胆道造影术
是在手术中的一种比较实用及简便的检查方法。尽管术前经过各种各样的检查，已明确了肝内外胆管的详细情况，但在术中进一步了解及证实是极有必要的，对更合理术式的选择具有指导意义，尤其是单凭手术经验检查取尽结石，预防残余结石是不够的，术中胆管造影则是结束手术前最后一次把关机会。
8.实验室检查
胆石症的缓解期，实验室检查多无特殊意义。只有在出现黄疸、炎症急性发作或有并发症时，根据实际情况，结合临床行必要的实验室检查。以作为诊断及选择疗法的依据。
⑴胆石症急性发作时，多有胆道感染，此时白细胞计数可达10×109／L以上；重症急性胆管炎时，白细胞计数可升高到20×109／L以上，并出现核左移及中毒颗粒。有频繁呕吐的病人，要查电解质，以作补液纠正水、电解质平衡失调的依据。
⑵出现黄疸时，应先检查肝功能、乙肝五项以排除肝脏本身的病变所致的黄疸，并了解肝功能。长期患胆石病者，特别是肝内胆管结石且反复发作胆道感染的病人，尤应检查肝功能。由于肝脏代偿能力极强，肝功能已发生改变时，化验肝功能指标也可正常，这时不等于肝脏无异常，应结合临床作其他检查。由胆道结石梗阻引起黄疸的病人，通过此检查还可了解黄疸的程度和进展情况。
⑶若胆总管结石患者，在治疗期间突然出现上腹部刀割样疼痛，呈阵发性加剧，且应用解痉止痛药物后效果不明显时，应及时检查血、尿淀粉酶，以排除急性胰腺炎的诊断。若为急性梗阻性胆管炎，常伴血清胆红素和碱性磷酸酶升高。点击此处查看原文访问（1375）|评论（1）|收藏（0）|分享尿路结石的主要症状发表于2006-11-2614:01收藏　标签：