腹腔镜新术式治疗贲门失弛缓症的临床观察

1.3.4食管pH值监测对术后3个月的患者30例中的25例进行了24h食管pH值测定。pH计探头经鼻插入食管下端括约肌上缘5cm处。LES经过食管测压定位。24h后将采集的数据输入计算机，使用统计软件进行分析。如果24h内超过4%的时间，食管pH值低于4可认定患者存在胃食管反流。

1.3.5统计学方法数据整理为（±s）。术前和术后的变量采用t检验。P＜0.05时差异有显著性。

2结果

所有患者不需转为开放手术。在20例患者（67％）中内部操作出血太少无法测量。最大出血量也只有60ml。住院时间的中间数是8.5天（5～73天）。无死亡病例。考虑到内部操作的复杂性，6例患者（20％）在Heller肌切开术中用热切开直径大约2～5mm的食管黏膜。术后没有特殊要求，除了要禁食3～5天。4例患者（13％）由于Heller切开术中伤及食管黏膜，导致食管穿孔，在术中立即缝合，术后禁食延长到5天。所有患者患者术后都不会加重吞咽困难。术后指数为10，术后1年吞咽指数明显减少（1.7±1.2）（P<0.001）。

食管测压显示LES压术前升高，但是术后3个月明显下降；术前LES松弛率很低，术后3个月明显增加。食管体蠕动压术前均一的从上到下减小，在所有患者食管蠕动相同，没有波的递增。术前与术后的蠕动压没有明显差别，除了食管胃连接处以上1.3cm。术后蠕动压从上到下没有改变，表明蠕动是协调的。术后3个月食管24hpH监测显示pH＜4的时间占（1.2±3.1）%。25例能承受食管pH监测的患者中有3例（12%），pH＜4的时间分别占4.5%、5.8%和14.1%，显示病理性酸反流。

3讨论

贲门失弛缓症的特征是食管下端括约肌（LES）的舒张功能受损。通常的药物治疗不能有效的控制患者的吞咽困难。而气囊扩张和Heller手术在某种程度上对LES舒张受损和LES压力增高的患者是有效的治疗措施。然而扩张治疗的最大不足之处在于吞咽困难的缓解是暂时性的，大多数患者需要反复扩张［3］。而外科手术疗效可靠持久被认为是贲门失弛缓症的最有效的治疗措施［4］。然而，有研究报道长期的随访研究证实单纯平滑肌切开远期48%的患者术后发生胃食管反流［5］。现在有的共识就是在平滑肌切开的同时应该进行预防发生反流的手术。从技术上来说，抗反流的手术经腹腔比经胸腔的术式更容易进行。在1991年Shimi等［6］介绍腹腔镜Heller手术是治疗贲门失弛缓症的微创治疗方法。腹腔镜术式具有明显的微创性和安全性。因而笔者给34例贲门失弛缓症患者行LHT手术，并评价这一术式的疗效和安全性。

LHT已成功施行，术中没有明显的并发症，不需要在手术中转为剖腹术式。手术中的失血量很小。在笔者研究中，6例患者有食管黏膜热损伤，3例患者有食管黏膜穿孔。延长了术后的绝对禁食期后，这热损伤的6例患者和穿孔的3例患者都恢复了。Heller肌切开术是LHT成功的关键。在肌切开术中食管括约肌和黏膜应该仔细的剥离开，操作应非常小心，不能损伤黏膜。在完成手术前用内镜检查证实是否有黏膜损伤的存在同样重要。如果发现有黏膜损伤，立即把损伤的位置缝合起来，可防术后气胸、感染等并发症的发生。

术后的研究发现，LHT可明显改善失弛缓症患者的吞咽困难，术后评分均数显著下降。食管动力学研究证实没有明显的酸反流，食管括约肌压力较术前也显著降低。

笔者可得出结论，LHT是治疗贲门失弛缓症安全有效且侵入性最小的治疗措施。