刘建新刘学恒周月兰郭筑（铁道部第二工程局中心医院肛肠科610031）
出口梗阻型便秘经统计分析多与直肠内粘膜脱垂有关，直肠内粘膜脱垂可合并各种不同的出口梗阻情况，本文用以悬挂硬化萎缩疗法为主，部分直肠粘膜闭式缝扎术等五种治疗方案。根据患者不同梗阻情况，个体化综合治疗直肠内粘膜脱垂综合征388例，取得了较满意的效果。现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料:本组均为慢性
顽固性便秘患者，年龄45―93岁，病程1―46年，男性152例，女性236例，术前均行常规不灌肠后乙状结肠镜检，了解大便嵌顿位置，排除肿瘤、炎症等情况。行X线排粪造影、排粪术后X立位腹全片，以及结肠运输试验，证实慢性顽固性便秘的病因以直肠内脱垂为主，但常常合并直肠前突、直肠套迭，耻骨直肠肌综合征、盆底痉挛综合征、骶直分离、直肠折曲以及各期内
痔、混合痔等综合因素。
1．2治疗方法
1.2.1悬挂硬化萎缩疗法:适用于含直肠内粘膜脱垂的所有病例，可与其它疗法一次施行。术前清洁灌肠、腰俞穴位麻醉或局麻、患者取胸膝位。直肠镜或乙状结肠镜冷光源下行”生物粘合剂I号”我院自拟方行直肠粘膜下点状注射，根据直肠粘膜松弛脱垂的情况，最高
可注射15―20cm。一般在13cm左右粘膜下全周点状注射。
1.2．2直肠镜直视下部分直肠瓣电切术:一般为二期手术，即先行悬挂硬化萎缩疗法固定直肠粘膜后，若大便仍不通畅、嵌顿在直肠中、下瓣。直肠瓣显著过宽者可行部份中下瓣电切术，也有年轻患者粘膜脱垂不严重者一期电切。
1．2．3直肠粘膜部份闭式缝扎术:适用于重度直肠粘膜脱垂及合并中度以上直肠前突。取侧卧位，缝扎一般在前后壁，着重后壁，采用后高前低缝扎术，避免缝扎处于同一平而，形成新的狭窄。
1．2．4内括约肌手法扩肛或松解术:适用于内括约肌失弛缓症、肛门狭窄并有
肛裂者，原则能扩开即不用切开。一般在手术开始时进行，肛门松弛者不用。
1。2．5经直肠镜胸膝位骶前间隙“生物粘合剂I号”注射疗法:适用于伴有直肠套迭、直肠折曲、骶直分离、完全性直肠脱垂，注意要根据造影片所示，距离只能在骶前注射，常与悬挂硬化萎缩疗法于并进行。
1．3术后处理:按肛肠科常规，术后口服甲硝唑、氟哌酸。一般不需静脉给药。术后控制大便1―2天，不禁食。术后每日用自拟中药方“常清宁”内注外敷。由于术后直肠粘膜
水肿。排出道狭窄，必要时可辅助缓泻药或生理盐水灌肠，有闭式缝扎者术后8天折线，剪除坏死组织，继续换药至痊愈。
2结果
本组治疗15―30天后痊愈321例。显效32例，好转35例，总有率100％。显效、好转病例均伴有乙状结肠冗长，
横结肠下垂，其中20例经乙状切除术，横结肠部份切除术后痊愈，另文再述。本组病人随访最长已近5年，未复发。
3讨论
3。1直肠内粘膜脱垂综合征的提出及病因探讨
人类直肠在进化过程中为防止大便陡然下行，形成三个直肠瓣，直肠瓣在承受粪便下行的正面冲击及侧方摩擦力时容易发生粘膜层与肌层的不完全性分离，我们观察到便秘患者尤其是青年患者直肠瓣宽度显著增宽，有人统计直肠瓣宽度一般在0．8―1．6cm之间，我们观察到最宽者可达3cm，有时两瓣间不能看到空腔，须用乙状镜拨开瓣膜或变换方向才能前进，其直肠相对内径就显著变细，且直肠瓣位置、间距、数目有较大的差异，由于相对内径的显著变小排便阻力增大。我们对出口梗阻型便秘直肠型发生学提出一个观点即直肠或肛管的相对狭窄是形成直肠型便秘主要原因，有先天及后天因素，先天因素有：1直肠瓣的宽度、间距、数目；2直肠骶曲的弧度；3内括约肌张力；4肛管的功能长度；5先天性肛门狭窄。后天性因素主要是直肠粘膜脱垂。本文报道的388例均与直肠粘膜脱垂有关，占所收治病例（474例）的82.73％，这还不包括我们在排粪造影初期未导钡的病例，而且很多因素如直肠前突、耻骨直肠肌综合征、盆底痉挛综合征等常与直肠粘膜脱垂并存。直肠内粘膜脱垂合并上述因素，我们称其为直肠内粘膜脱垂综合征，是出口梗阻型便秘的主要原因。
3．2直肠内粘膜脱垂与直肠前突
以往一般将直肠前突单独作为一个出口梗阻便秘病种，但治疗上各种加固直肠前壁术式的疗效均不理想。我们认为直肠前壁在女性来说是一个先天薄弱环节。资料表明70％无便秘的女性同样存在直肠前突，区别生理性前突和病理性前突主要看有无其它梗阻因素。本组474例便秘中女性286例，其出现直肠前突253例占女性病人88．9％，而直肠前突合并有直肠粘膜脱垂者223例，又占直肠前突病例的87．79％。所以直肠内粘膜脱垂的处理是治疗直肠前突的关键。我们经胸膝卧位悬挂硬化萎缩疗法可对高达15―20cm的直肠行注射治疗。结果表明中重度的粘膜脱垂合并直肠前突行粘膜悬挂硬化注射疗法或部分粘膜闭式缝扎加悬挂硬化萎缩疗法取得满意的效果。远期疗效已观察5年均充复发。将直肠前突归于直肠粘膜脱垂综合征也是可以的。
3．3直肠粘膜脱垂与耻骨直肠肌综合征、盆底痉挛综合征
根据x线排粪造影提示，两征与直肠粘膜脱垂有着密切关系，这类病人我们观察到肛管段功能部延长，直肠粘膜脱垂如在肛管颈部堵塞，大便有能对耻骨直肠肌形成一定压力阈值或大便重力轴线偏移，男性偏移至后方呈囊袋状改变，女性偏移至前方形成直肠前突，肛门括约肌可能不会开放，而且这类病人当大量灌肠或粪便大量潴留时也能排出大便，并非始终处于痉挛状态。便秘的原因仍是由于直肠粘膜脱垂引起的阻塞性排便过程，我们对36例怀疑以上两征者未行耻骨直肠肌切断术，而采用手法扩肛，内括约肌松解、悬挂硬化萎缩疗法，以及直肠瓣电切术，效果较好。所以我们将这些因素归为直肠内粘膜脱垂综合征进行个体化综合治疗可达到满意的效果。
（1995年12月5日收稿）
