外伤性脾破裂现代救治理念及其相关问题

外伤性脾破裂是常见的急腹症,约占整个腹部钝性损伤的20%～46%。过去传统治疗方法是脾切除术，但脾切除术后免疫功能缺陷，尤其是脾切除术后凶险性感染认识的加深，脾破裂的救治理念已发生了根本性的改变，从过去的急诊手术为主转变为非手术治疗（nonoperativemanagement，NOM）为主[1]。目前，NOM已成为循环稳定或容量治疗可维持循环稳定的脾破裂病人的标准救治方案。资料表明，80%的脾破裂患者可以接受NOM，成功率80%左右[2]。随着NOM的广泛应用，出现一些相关问题，如脾动脉栓塞的应用，ICU监护时间，恢复正常活动时间，出院后随访时间，这些问题的相关报道较少。本院自2005～2008年实施非手术治疗外伤性脾破裂15例，结合检索国外大宗病例报道如下。

1.1一般资料本组男10例，女5例，年龄17～48岁，平均31岁。伤后就诊时间为40分钟至48小时。住院天数14～35天，平均21天。主要致伤原因：车祸伤7例（46.7%），撞击伤7例（46.7%），坠落伤1例（6.7%），均为闭合性损伤。单纯性脾破裂9例，合并肋骨骨折4例，肾挫伤2例，四肢骨折2例，轻度头外伤1例。

1.2表现及诊断左上腹疼痛、压痛15例，腹胀7例，恶心、呕吐1例，胸痛、胸闷1例。腹腔穿刺抽出不凝血1例。15例均经腹部CT检查确诊。脾损伤的程度根据全国第六届脾外科学术会议4级法分级：Ⅰ级（脾被膜下破裂,裂口≤5cm，深≤1cm）9例（60.0%）；Ⅱ级（脾裂伤>5cm，深＞1cm，但脾门未累及，或脾段血管受损）4例（26.7%）；Ⅲ级（脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断,或脾叶血管受损）2例（13.3%）；Ⅳ级（脾广泛破裂,或脾蒂、脾动静脉主干受损）0例。

1.3治疗及结果入院后均给予绝对卧床休息，严密的ICU监护、禁食、液体治疗、使用止血药物、预防性应用抗生素及CT随诊等处理。同时处理合并伤。做好随时中转手术的准备，出现生命体征不稳定、血红蛋白进行性下降、红细胞比容降低及腹胀进行性加重,应及时中转手术。其中1例Ⅱ级脾破裂患者入院后8小时血红蛋白进行性下降，急诊脾切除术。其余14例均经NOM痊愈,成功率为93.3%。出院后随访6～12个月无并发症发生。全组无死亡病例。

2.1相关病理生理基础脾脏血管的解剖学基础是，大多数脾动脉终末分支在胰前段距脾门约2.1～6cm处发出脾叶动脉，每支脾叶动脉近脾门处分出脾段动脉，多为1~3支,通常与脾的纵轴相垂直进入脾内，分别供应相应的一个段。脾脏损伤大多为脾轴呈垂直的段间破裂，脾门的大血管损伤较少见，大多不与段间血管相连,因此短时间内即可自行止血。另外，脾内血小板含量占全身血小板的1/3，故脾血自凝能力很强。这些特点为NOM提供了理论依据。

2.2NOM的适应证NOM应满足以下条件：①患者入院时或经快速补液及输血2～4U后血流动力学稳定。血液动力学检测最为关键，如血液动力学稳定，其他适应证可以适当放宽。②无合并其他腹腔脏器损伤或其他腹腔脏器损伤可同时保守治疗，动态观察腹部体征无进一步加重趋势。③闭合性腹外伤。④年龄小于55岁。年龄越大，NOM失败率越高，住院时间越长。⑤脾损伤程度为Ⅰ～Ⅱ级。Ⅲ级病例应视为相对禁忌症，如符合条件①者，可以采用NOM。Ⅳ级脾损伤则为绝对禁忌症，不建议非手术治疗。

2.3NOM的相关问题

（1）CT和B超检查的选择：作为选择治疗方法的直接证据，CT检查对伤情判断的准确性优于B超[3]，特别是增强CT能显示造影剂外溢或脾动脉瘤形成，有助于判定脾破裂的严重程度和决策治疗方案。因此建议入院常规行增强CT检查，入院后48小时复查CT。入院后输血2U后血液动力学仍不稳定者，应急诊复查CT，再次评估脾破裂程度以决定下一步治疗方案。

（2）脾动脉栓塞的应用问题：脾动脉栓塞治疗脾损伤以其创伤小，止血迅速可靠，并发症少及脾功能不受严重损害而具备特殊的临床价值。过去的10余年中，一些作者认为脾动脉栓塞可以明显提高NOM治疗脾破裂的成功率，较广泛地运用了脾动脉栓塞。近年来，这一观点有所改变。Cooney等[4]认为合理把握适应症的情况下仅有5%的脾破裂病人需要脾动脉栓塞治疗，而脾动脉栓塞的失败率高达33%，主要原因是脾脏再次出血和脾梗塞。Smith等[5]进而提出不常规行脾动脉造影，并从严把握脾动脉栓塞的适应症。我们认为，Ⅱ、Ⅲ级病人中血液动力学稳定，CT检查发现造影剂外溢或脾动脉瘤形成，或NOM过程中血色素逐渐下降的病人可行脾动脉栓塞。

（3）入院后ICU监护需要多长时间：Jason等[2]研究5年内23532例脾破裂患者，其中21166例NOM治疗。入院后NOM治疗失败中转手术的病人中，95%发生在72小时内，另外有1.5%在第4至5天内。我们采用入院后动态监测生命体征3天，病情平稳后可改为每2小时测血压、脉搏1次，每日查血常规1次，直至住院后7天。

（4）NOM后多长时间可以恢复正常活动？出院后随访时间：患者入院后绝对卧床休息2周左右，此后逐渐开始活动，4～6周恢复到正常活动较为安全。建立完善的随访机制，定期复查CT，预防迟发性脾破裂出血。随访时间至少要8～10周，当然损伤较重者，随访时间越长越安全。

（5）NOM失败后手术治疗方案：根据情况尽量选择保脾手术治疗方案[6]。如生物胶粘合止血、物理凝固止血、缝合修补术、部分脾切除术和自体脾组织移植，也可是多种方案的组合选择。NOM失败的脾破裂患者，因存在出血过多、病情危急、视野不清等问题，限制了腹腔镜的应用，故急诊手术方式应以开腹为首选。

总之，NOM治疗脾破裂成熟可行，治疗前准确评估，治疗中密切监护，出院后定期随访至关重要。仍应遵循先保命后保脾，年龄越小越优先选择非手术治疗等基本原则。遇有老龄、主要器官功能衰竭、严重感染、腹部复杂多发伤、凝血酶原时间显著延长者，非手术治疗一但失败手术风险增大，为避免造成意外，可以考虑首选脾切除。

[1]姜洪池.外伤性脾破裂的手术与非手术治疗[J].腹部外科,2006,19（4）:213-215.

[2]HarbrechtBG,KoSH,WatsonGA,etal.Angiographyforbluntsplenictraumadoesnotimprovethesuccessrateofnonoperativemanagement[J].JTrauma,2007,63（1）:44-49.