医学论文,急诊体外循环在气管肿瘤手术中应用的体会

急诊体外循环在气管肿瘤手术中应用的体会

体外循环杂志2001年第2期第3卷

541001桂林医学院附属医院麻醉科　骆喜宝；张文斌；彭丽

　　摘要：　　气管肿瘤发生严重梗阻时，直接影响人体的换气。通常的气管插管或气管切开不能保证有效的通气。本院于1999年12月和2001年3月用体外循环技术应用于气管肿瘤切除术两例，暂时代替和支持病人的心肺功能，以提高机体的耐受性，成功地完成了手术。现报告如下。

　　两病人发病症状基本相同，皆因咳嗽、胸闷、气促2个月与7个月，加重1周入院。病例1，男，48岁，63kg，体检HR132次/分，呼吸28次/分，BP160/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），浅昏迷状态，胸廓于吸气时呈三凹征，双肺可闻及大量干性罗音，哮喘明显。CT示气管下段靠隆突部有内在性肿物，侵犯隆突，腔隙已基本阻塞，右肺门可见肿大淋巴结，压迫右主气管。病例2，男，40岁，55kg，体检，桶状胸，心率100次/分，R24次/分，BP148/96mmHg，气促不能平卧。纤支镜示：气管中段可见气管腔右侧壁、前壁乳头状新生物突出，管腔明显狭窄。两例因呼吸困难表现进行性加重，分别于1999年12月17日和2001年3月10日急诊手术。

　　肝素200mg静注后，ACT＞500s。局麻下例1股动脉插F16号导管作供血管，股静脉插入F28号导管作静脉引流管。例2股动脉插入F20号导管作供血管，股静脉插入F28号导管作引流管，接Sarns9000型体外循环机，西京中号鼓泡氧合器，中号微栓过滤器，中号回流室建立股动脉股静脉部分体外循环，转流中不降温，保持窦性心律。建立体外循环后气管插管静吸复合麻醉机。?手术探查肿瘤位于气管下段隆突处，可见明显外侵，第七组淋巴结肿大，多融合。切断奇静脉于肿瘤处切断右支气管，台上插入气管导管接麻醉机行单肺通气，暂停体外循环。于肿瘤边缘切断气管，见气管、左右主支气管几乎完全梗阻。切除隆突，修整气管、支气管残端，先行右主支气管、气管端端吻合，经口气管导管插入右主支气管，右肺通气，因手术渗血多，血压下降，氧合欠佳，重新转机支持。切开右中间段支气管，与左支气管行端侧吻合，恢复双肺通气，鼓肺满意停机。例2手术行颈下Corker切口，切开气管，发现气管肿瘤上端位于胸骨上切迹，鱼肉状，嵌顿气管圈三分之二，长约5～６厘米，取出肿瘤，经口气管导管过切开处，行双肺通气，膨肺满意，停体外循环。中和肝素，手术顺利。术后4小时创口出血多，经气管导管吸出分泌物，纤支镜止血成功，恢复良好。术后病理报告皆为低鳞癌。

　　例1预充血浆200ml，乳酸林格氏液1500ml，转前血气：pH7.2，PaO2208mmHg，PaCO282.6mmHg,SaO299%,BE6。流量1300～2100ml・min-1,MAP50～80mmHg，转中血气；pH7.1～7.3，PaO2150～324mmHg，PaCO262.4～70.4mmHg，SaO290%～100%，BE-1～-4。鼻温最低35.4℃，两次转机共168分钟，转机中尿量400ml，窦性心率，顺利停机时pH7.2，PaO2297mmHg，PaCO254mmHg，SaO298%，BE-1，钾3.6mmol/l。术后病检报告为隆突低分化鳞癌，恢复良好，术后一个月出院。例2预充乳酸林格氏液1600ml，血浆400ml，5%碳酸氢钠100ml，20%甘露醇50ml，转机前血钾3.6mmol/l，MAP50mmHg，动脉血气分析示pH7.3，PaO2265mmHg，PaCO256.3mmHg，SaO290%，BE2，灌注流量1400～2300ml・min-1，转中血钾3.6～4.5mmol/l，MAP50～60mmHg，鼻温最低35℃，动脉血气分析示pH7.3～7.5，PaO2400～500mmHg，PaCO235.1～40.8mmHg，SaO299～100%，BE6～7。共转机47分钟，转机中尿量少，停机后利尿效果满意。两例痊愈出院。

　　气管肿瘤特别是靠近气管下段或隆突外肿瘤常致气道梗阻，进行性地呼吸困难，须急诊手术。常规的气管插管或气管切开不能保障气道的通畅，机体的呼吸功能受到影响。苏雷等〔１〕认为建立体外循环是能达到麻醉、肿瘤切除、呼吸道重建的唯一选择。Goh等〔２〕也建议合并低位气管和主支气管肿物梗阻超过50%以上病人应行股一股插管建立体外循环，为手术提供安全性。本组2例病人，皆为气管远端和隆突处肿瘤，气道已基本阻塞，呼吸困难明显，急诊部份体外循环后提高了机体的氧合分压，去除二氧化碳，才施行全身麻醉，切除气管肿瘤，重建呼吸道，挽救了病人的生命。

　　股动脉--股静脉体外循环简便易行，但在实际工作中有几点需要注意：（1）灌注流量和静脉引流量要适当。例1，因股静脉插管浅，只有10cm，引流欠佳，而股动脉F16号管径小，灌注流量偏低，虽然PaO2达150mmHg以上，但PaCO２仍有70mmHg,后经调整静脉插管深度PaCO2有所下降；例2，股静脉插管20多厘米深，供血管管径粗，流量在2000ml・min-1以上，氧合效果好，PaCO2致正常，安全性大大提高。（2）转机中不用降温，保持窦性心率，避免低温致心律失常；各种监测如常规体外循环；ACT最好在480秒以上，以防血栓形成。（3）氧合器用中号，减少预充液，避免过度稀释，也避免稀释性出血。（4）该手术创伤大，出血多，加上肝素化体外转流，术中术后渗血要注意管理。例1手术复杂，术中渗血多，延长转机时间。例2术后切口出血用纤支镜止血成功。（5）建立体外循环后可作气管插管静吸复合麻醉，气管肿瘤切除后行单肺或双肺通气，尽量缩短体外循环时间，早停机中和肝素，避免过多出血。