山东金正司法鉴定所

文章来源：中华首席医学网作者：张志田，崔颖，黄俊杰，陈士祥

【关键词】交通事

【摘要】目的回顾性分析交通事故致重度颅脑损伤合并严重胸外伤的救治，探讨此类损伤的临床特点和救治原则。方法28例交通事故致重度颅脑损伤合并严重胸外伤患者，均为重度颅脑伤（GCS3～8分）合并严重胸外伤，入院时低血压甚至休克。立即给予畅通气道，积极抗休克。急诊行颅内血肿清除术9例，胸腔闭式引流25例，开胸手术5例。建立人工气道后，均予以机械辅助/控制通气，常规使用呼吸末正压呼吸（PEEP）。结果治愈19例，死亡9例。5例死于重度颅脑损伤，3例死于迁延性昏迷并发多器官功能衰竭（MOF），1例死于ARDS。结论交通事故致头胸严重伤常见，因两者病理生理改变显著且互为因果，给临床诊治带来更多困难。优先稳定呼吸、循环，及时解决颅脑及胸部致命性损伤，结合积极、合理的机械通气等综合措施，有望降低此类患者死亡率、致残率。

【关键词】交通伤;颅脑损伤;胸部损伤;重度;治疗结果

Treatmentoftrafficaccident┐incurredgravecraniocerebralinjurycombinedwithseverethoracicinjury（28caserefportsat┐tached）ZHANGZhi-tian，CHUIYing，HUANGJun-jie，etal.（HuaiyuanSecondPeople'sHospital，Anhui233400，China）【Abstract】ObjectiveToanalysethetreatmentoftrafficaccident-incurredgravecraniocerebralinjurycombinedwithseverethoracicinjuryretrospectivelyandexplorethecliniclfeaturesandprinciplesappliedinthetreatment.MethodsThe28caseswereallgravecraniocerebralinjury（GCS3～8scores）causedbytrafficaccidentandcombinedwithseverethoracicinjurywithlowbloodpressureandshockonadmission.Measuresofclearingairpassageandanti-shockweretaken.9casesweregivenim-mediateintracranialhematomaevacuation，25casesweretreatedwiththoraciccloseddrainageandanother5casesthoracotomy.Mechanicallyassisted/controlledventilationwasconductedafterartificialairpassagewasestablished.Positiveend-expiratorypressure（PEEP）wasappliedasaroutine.Results19caseswerecuredincontrastwith9casesofdeach，ofwhich5diedfromgravecraniocerebralinjury，3frompersistentcomawithmultipleorganfailure（MOF）and1fromARDS.ConclusionTrafficac-cident-incurredinjuriesinheadandchestareclinicallyfrequent.Theyareoftencausallyrelatedpathologicallyandphysiologicallyandmakedifficulttheclinicaldiagnosisandtreatment.Priorityshouldbegiventostablizationofrespirationandcirculation.Propertreatmentofseverecranialandthoracicinjurymustbecoupledwithcomprehensivemeasureslikepositivemechanicalventilation.Allthesepromisetolowerthemortalityanddisabilityrate.

【Keywords】Traffic-relatedinjury;Craniocerebraltrauma;Thoracicinjuries;Severe;Treatmentoutcome

交通伤形式多样，头胸解剖相近，头胸部严重交通伤临床常见。相比单纯性颅脑损伤或胸外伤，重度颅脑损伤合并严重胸外伤时，由于两者病理生理改变显著且互为因果［1］，对生命威胁更大，给临床救治带来更多困难，处理不当会使此类损伤死亡率、致残率大为增加。我院2001年11月～2005年3月共收治此类患者28例，死亡9例，死亡率32.1%，现总结报告如下。

1.1一般资料本组患者男23例，女5例，年龄19～72岁。均为交通事故致重度颅脑损伤合并严重胸外伤，酒后、饱餐后11例。伤后1h内来院9例，1～3h14例，4～6h5例。

1.2临床表现

1.2.1休克本组患者入院之初即出现低血压甚至休克。其中，动脉收缩压≤12kPa（1kPa=7.5mmHg）11例，≤5kPa17例，抢救中血压下降5kPa以上3例。

1.2.2颅脑伤情GCS评分:3分2例，4～5分8例，6～8分18例。本组患者均经颅脑CT检查，脑挫裂伤11例，颅内血肿12例，脑干损伤2例，凹陷、粉碎性颅骨骨折3例。

1.2.3严重胸外伤多发性肋骨骨折致枷胸13例，其中双侧1例，均合并肺挫伤。中等量以上血气胸17例，其中，对侧迟发血胸3例。张力性气胸4例，纵隔、心包张力性气肿致心脏压塞1例，合并锁骨骨折6例。

1.3治疗情况入院初气管切开6例，经口气管插管22例，其中1～3d后气管切开17例。行急诊开颅手术12例，其中，颅内血肿清除9例，凹陷粉碎性颅骨骨折整复术3例。行胸腔闭式引流25例，其中，双侧3例，纵隔、心包气肿开放引流1例。开胸手术5例，其中，肺修补、支气管吻合1例，肺叶切除、纤维板剥脱1例，血胸清除、肋骨骨折固定3例。建立人工气道及胸腔闭式引流术后均予机械通气，采用SIEMEN-900C。容量控制通气（VC）6例，主要用于开颅术后自主呼吸尚未恢复。压力支持通气（PSV）4例，PSV+同步间歇指令呼吸（SIMV）17例。PSV水平0.98～1.47kPa，SIMV5～15次/min，潮气量6～8ml/kg。本组均予呼吸末正压通气（PEEP），控制在0.49～1.47kPa。MV时间3～10d，平均4.5d。多SIMV过渡撤机。除局限浮动胸壁以棉垫、胸带固定外不予特殊处理。

1.4治疗结果本组28例，治愈19例，死亡9例，死亡率32.1%;5例死于重度颅脑损伤急性期，3例死于迁延性昏迷并发多器官功能衰竭（MOF），1例死于ARDS。

我们发现，本组患者受伤特点均为头胸闭合性钝性撞击伤，青中年居多，常数小时内急诊来院。临床均表现程度不同的意识障碍、低血压甚至休克及呼吸功能严重障碍。危及生命的主要问题:（1）颅脑损伤:①原发性脑损伤过重，如原发性脑干损伤、广泛脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤（DAI）。②继发性脑损伤延误或加重，如颅内血肿形成或脑水肿加重导致脑疝等。（2）严重胸外伤［2］:如木连枷胸、中等量以上血气胸、广泛肺挫伤等造成的呼吸、循环衰竭及由此引发的脑部继发性损害的进一步加剧，而胸部锐器伤常见的心脏、大血管损伤几无。由于，呼吸和循环是脑恢复的基本条件，而脑是连短暂缺氧都不允许出现的［3］，如何采取综合措施，迅速、有效的纠正和稳定其呼吸和循环，以确保脑及其他重要脏器的有效灌注和充分氧供。应注意抓住以下关键环节。

2.1休克“关”一般单纯颅脑损伤致休克少见［3］，多数是中～大量血胸所致，应快速扩容、升压抗休克，及时行胸腔闭式引流，解除肺受压，改善呼吸。应注意控制晶体液的过量输注而加重脑水肿，可适当多巴胺或多巴酚丁氨使用，增加尿量，预防急性肾功能衰竭。如休克难以纠正或血压呈下降趋势，应重点观察闭式引流，如有胸腔活动性出血需开胸手术止血。本组仅3例，大多数血胸闭式引流即可。

2.2窒息“关”、呼衰“关”院前初步处置后，多数情况下与抗休克同时进行。先畅通气道，尤其酒后、餐后、颅高压频繁呕吐、意识不清、颅底骨折出血、反射减弱的患者，清理口、鼻腔，建立人工气道（插管或气管切开并打足套囊），严防窒息和误吸。对胸壁浮动明显、肺挫伤严重，呼吸极度困难，缺氧严重患者，在胸腔闭式术后，可采取适当模式早期机械通气。多用压力支持（辅助）通气。对昏迷浅，不能耐受带管，人机拮抗明显而短时内复查、开颅手术压力不大的，可人工冬眠或镇静剂、肌松剂控制通气。对颅脑术后自主呼吸尚未恢复的，可短时用容量控制呼吸（VC）。胸部创伤需要开胸手术的不多，仅为10%～15%［4］，本组5例开胸手术，除3例活动性血胸外，为肺修补、支气管吻合等。另外，早插胃管可了解有无出血，胃肠减压对解除饱腹致膈肌上抬限制呼吸及减少误吸亦有帮助。

2.3脑疝“关”多数由继发性脑损伤，如急性颅内血肿、脑肿胀、脑水肿等引起。少数入院时脑疝形成，中度以上昏迷、瞳孔变化、神经体征、生命体征显著变化患者，需急诊插管开颅手术。如有张力性气胸，可先行胸腔闭式引流，术中应注意气道压力变化，少做过度换气。多数患者纠正缺氧、休克同时，适当头部重点降温、人工冬眠、脱水剂、脑保护剂运用。

2.4机械通气（MV）本组患者胸伤严重，气道、肺泡、胸廓等多重因素致呼吸困难、缺氧严重甚至低血压、休克，为避免给已有重度损伤的脑部进一步损害，主张早期使用机械通气。除适当模式外，注意吸氧浓度，早期纯氧吸入，稳定后以30%～40%维持。辅助通气可满足要求尽量辅助通气。主张呼吸末正压呼吸（PEEP），防止肺泡萎陷，增加肺功能残气量增加氧合，但PEEP要设置最佳，既能改善呼吸功能又不影响循环功能［5］。另外，主张早撤机，可PSV、低频率SIMV过渡，既避免呼吸机依赖，结合抗生素，又可防治ARDS。本组ARDS发生率低可能与此有关。

总之，了解头胸严重交通伤的临床特点，掌握致命性损伤所在，采取综合措施阻断其病理生理相互间不利影响，有望在相关专科有序协作下，降低此类患者的死亡率、致残率。

【参考文献】

［1］张晓明，殷桂林，张殿堂，等.338例严重胸外伤的救治［J］.中华创伤杂志，2001，17（4）:243.

［2］徐志飞，孙耀飞，答作为，等.270例严重胸部伤治疗分析［J］.中华创伤杂志，1994，10（4）:180-181.