截骨矫正桡骨远端骨折畸形愈合

[摘要]　目的探讨桡骨远端截骨治疗桡骨远端骨折畸形愈合的临床疗效。方法从2003年1月至2006年8月，对12例桡骨远端骨折畸形愈合患者，背侧入路行桡骨远端截骨、自体髂骨移植、“T”型钢板螺钉内固定。结果随访10-21月，平均14.6个月。X线片示桡骨远端畸形矫正良好，根据改良的Mcbridge腕关节功能评分标准，术后腕关节功能明显改善，与术前腕关节功能评分相比，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论桡骨远端截骨是治疗桡骨远端骨折畸形愈合的有效治疗方法。

[关健词]　桡骨截骨矫形；桡骨远端骨折；畸形愈合；

Correctiveosteotomyfordistalradiusfracturemalunions

[Abstract]ObjectiveTostudytheclinicalefficacyofradialcorrectiveosteotomyintreatingdistalradiusmalunion.MethodsFromJanuary2003toAugust2006,12patientswithdistalradiusmalunionweretreatedwithradialcorrectiveosteotomy,autologousbonegraftandTshapeplateinternalfixationthroughdorsalapproach.Results Allcaseswerefollowedupfor10to21monthsandtheaveragetimewas14.6months.TheX-raypicturesshowedthatdistalradiusdeformitieswerecorrectedproperly.ThefunctionsofwristwereimprovedposteoperationandsignificantdifferencecomparedtoperoperationaccordingtomodifiedMcbidegradingsystem.ConclusionRadialcorrectiveosteotomyisoneoftheeffectivemethodstotreatdistalradiusmalunion.

  [Keywords]radialcorrectiveosteotomy;distalradiusfracture;malunion;

桡骨远端骨折是临床最常见的骨折之一，约占急诊骨折患者的1/6，多见于老年人桡骨远端骨质疏松者。近年来，虽然桡骨远端骨折的治疗方法不断取行进展，但桡骨远端骨折畸形愈合仍然是其最常见的并发症之一[1]。我们从2003年1月至2006年8月采用桡骨远端截骨治疗桡骨远端骨折畸形愈合共12例，术后效果满意，现报告如下。

1　临床资料

1.1  　一般资料：本组12例，男8例，女4例，年龄24-72（平均39.6）岁；摔伤10例，压砸伤2例；Colles骨折9例，Smith骨折3例；左侧7例，右侧5例；所有患者入院前都在当地医院经过手法复位，石膏或小夹板外固定治疗；受伤至到我院手术治疗时间47-232d，平均65d。术前X线片检查桡骨远端关节面：尺偏角：2°-15°，平均8.5°；掌倾角：负2°-负15°，平均负5.2°；桡骨茎突缩短移位：0.8-2.1cm，平均1.5cm。所有患者都存在不同程度腕关活动障碍：背伸：12°-52°，平均31.2°；掌屈18°-49°，平均27.4°；尺偏：11°-28°，平均17.5°；桡偏：10°-22°，平均12.4°；前臂旋前：35°-76°，平均47.3°；前臂旋后：29°-68°，平均42.4°；8例患者存在外观畸形；6例患者存在抓握无力；2例患者存在腕关节活动时疼痛。根据改良的Mcbridge腕关节功能评分标准[2]：腕关节功能12-23分，平均18.4分。评分标准：患者主诉的疼痛、功能、握力的满意度及对生活的影响；临床检查腕关节的活动度，握力和外观有无畸形；X线片测量掌倾角、尺偏角及桡骨短缩程度。

1.2治疗：患者平卧位，患肢外展置于手术侧台上，臂丛神经阻滞或全身麻醉，准备同侧髂嵴，铺单。如果应用臂丛神经阻滞，则在髂嵴处加用局麻。取桡骨远端背侧入路，沿Lister结节的尺侧做10cm纵行切口，不切开桡腕背侧韧带，纵行切开第3伸肌腱鞘，从桡骨远端游离软组织，向两侧分开，第4伸肌腱鞘向尺侧牵开，第2伸肌腱鞘向桡侧牵开，显露出桡骨远端。在桡骨远端平面把一根细胞克氏针插入桡腕关节，在关节近侧约5mm，垂直于桡骨背侧皮质插入第二根克氏针，垂直于近侧骨折块插入第三根克氏针，第二、第三根克氏针的夹角就是预期矫正的角度。在关节面近侧2-3cm，用摆锯在原骨折处做平行于关节面的截骨，不切断掌侧皮质，撑开截骨处至第二和第三根克氏针平行，以保证矫正畸形。从髂嵴切取单皮质楔形骨块，修整成适当大小，置入桡骨截骨撑开处，用克氏针暂时固定，C-臂X光机透视，确定掌倾角、尺偏角和桡骨长度矫正满意后，在桡骨远端背侧放入一块斜T形钢板，序列打入螺钉，桡骨远端至少固定2枚螺钉。修复伸肌支持带，放置负压引流，逐层缝合皮下及皮肤，石膏托固定腕关节于中立位。

1.3术后处理：术后早期开始伸、屈腕和手指肌肉的等长收缩锻炼，第二天拨除引流管，14d拆线。拆线后更换短臂石膏管型，腕关节制动4-6周，术后1、2和4周复查X线片，检查桡骨对位情况。拆除短臂石膏管型后，更换可拆卸的腕关节夹板2-4周，每天将夹板拆卸后配合中药薰蒸各方向活动腕关节数次，以利关节功能恢复，7-10周骨折愈合后拆除夹板，加强腕关节功能锻炼，特别是旋转功能锻炼。

1.4结果：12例全部获利随访，随访时间10-21月，平均14.6个月。术后X线复查结果：X线片显示骨折全部愈合，平均愈合时间为8周。X线测量尺偏角16°-25°，平均20.3°；掌倾角6°-15°，平均10.4°；桡骨茎突短缩均≤2m；腕关节活动度：背伸：25°-60°，平均47.3°；掌屈38°-56°，平均47.6°；尺偏：21°-38°，平均31.5°；桡偏：15°-27°，平均22.8°；前臂旋前：61°-86°，平均77.3°；前臂旋后：57°-84°，平均68.9°，腕关节关节活动范围较术前都有明显改善。随访最后一次的改良Mcbridge腕关节功能评分：腕关节功能1-11分，平均4.8分。统计学分析：手术前和手术后改良Mcbridge腕关节功能评分比较，差异有显著性，P＜0.05。所有病例都无感染、钢板松动等并发症。

桡骨远端骨折畸形愈合在临床骨科比较常见，大约5%的患者发生早期和晚期再移位而出现畸形愈合。桡骨远端骨折畸形愈合通常由于跌倒时手伸地，造成尺偏角、掌倾角丢失和桡骨短缩等，畸形愈合可分以下三类：一类为造成桡腕关节和/或桡尺关节关节面不平整的经关节面骨折畸形愈合；另一类为造成干骺端成角、短缩、旋转及横向移位的关节外骨折畸形愈合；第三类为上述两类的混合。临床及生物力学研究发现，桡骨远端骨折畸形可引起桡腕关节、腕中关节及下尺桡关节解剖及生物力学改变。如桡骨短缩和桡腕关节面背倾导致通过尺骨的应力显著增加，关节面从10°掌倾变为45°背倾，尺侧承受的负荷从21%增加到67%；桡骨短缩2.5mm，尺骨轴向负荷则从18.4%增加到41.9%；关节背倾还可引起腕中关节近排腕骨向背侧旋转、腕中关节动力性不稳及腕关节固定性畸形等；而下尺桡关节畸形可引起关节接触面减小、尺桡背侧韧带断裂、三角纤维软骨复合体紧张等。大多数桡骨远端畸形愈合患者会出现腕关节乏力、活动受限和疼痛等临床症状，但并非所有患者都会出现腕关节功能改变，因此，手术指征为有临床症状的桡骨远端畸形愈合，而不仅是放射学上出现桡骨远端畸形愈合。有学者比较了伤后8周和40周行桡骨远端骨折截骨矫形的治疗效果，结果发现两者的腕关节功能和放射学结果无明显差异，但早期手术矫形组整个治疗时间缩短及恢复工作时间更快，因此认为，只要局部软组织条件许可，桡骨远端骨折畸形愈合应尽可能早地行远端截骨矫形术[3]。

大多数桡骨远端骨折的标准治疗方法是手法复位外固定，虽然Colles认为桡骨远端骨折后遗畸形与功能受限无关，随着近年来对桡骨远端骨折类型及其畸形愈合对功能影响认识的提高，以及手术器械和手术技术的改进，大多数学者倾向于采用更积极的方法来处理此类骨折。对于简单的干骺端骨折及移位较小的关节内骨折，仍然首选手法复位外固定，若手法复位失败或骨折再移位则需手术治疗，因此，对于采用手法复位外固定的新鲜桡骨远端骨折，一方面，要注意复位后的骨折是否达到了功能复位的标准，普遍接受的功能复位标准如下：（1）掌倾角的改变不超过10°，即中立位或向掌倾20°；（2）尺偏角改变小于5°；（3）桡骨短缩小于2mm；（4）关节内骨折，关节阶梯不超过2mm。另一方面，即使骨折已达到功能复位标准，在复位后2-3周要每周复查X线片，以密切观察骨折复位的维持情况。在最初2-3周内缓慢移位比早期一次性显著移位多见。无论早期移位或缓慢发生的再移位都应重新复位，并以经皮穿针外固定或内固定来维持复位，而不应再用石膏或小夹板外固定。对于无法复位的不稳定骨折及关节内骨折，不要强求手法复位，而需手术切开复位。不稳定骨折的判断：背侧倾斜超过20°；桡骨短缩5mm以上；严重干骺端粉碎骨折；关节面阶梯超过2mm；掌、背侧缘粉碎骨折超过背侧至掌侧距离的50%；伴有尺骨骨折；严重骨质疏松等。同时需考虑患者的年龄、功能要求及全身情况。

桡骨远端骨折手术和非手术治疗后都容易出现骨折畸形愈合[4]。手术矫正伴有疼痛、功能受限或无力的桡骨远端骨折畸形愈合，已为大多数学者所接受，许多研究已证实，截骨矫正手术能改善腕关节功能、前臂旋转、握力及疼痛[1]。目前桡骨远端截骨手术方式繁多，尚无一种被广泛接受的有效手术方法[4-6]。多数学者采用桡骨远端截骨结合髂骨移植矫正桡骨远端解剖形态及力线；以缓解腕关节症状及恢复其功能。与上述研究相似，本研究分析了桡骨远端背侧截骨、自体髂骨移植、钢板螺钉内固定治疗桡骨远端畸形愈合的临床效果，术后：X线片见桡骨远端畸形矫正良好，腕关节活动范围及功能较术前明显改善，手术前、后腕关节功能评分差异有显著性，表明此治疗方法效果良好，是一种有效的治疗方法。

参　考　文　献

[1]PrommersbergerKJ.Correctiveosteotomyofthedistalradiusthroughvolarapproach.[J].TechniquesinhandandupperextremitySurgery,2004,8（2）:70-77.