脾破裂手助腹腔镜切除术的应用日期：2008-10-27 来源：腹腔镜外科杂志 点击：620目的：探讨手助腹腔镜技术在脾破裂切除术中的应用。方法：用手助腹腔镜技术为15例外伤性脾破裂患者行脾切除术。结果：14例顺利完成手术，1例术中大出血中转开腹，平均手术时间105min，术中平均失血110ml，平均住院6.5d。结论：手助腹腔镜技术治疗外伤性脾破裂是安全可行的，适用于无脑、胸损伤，血液动力学稳定的患者。关键字：腹腔镜
【摘要】目的：探讨手助腹腔镜技术在脾破裂切除术中的应用。方法：用手助腹腔镜技术为15例外伤性脾破裂患者行脾切除术。结果：14例顺利完成手术，1例术中大出血中转开腹，平均手术时间105min，术中平均失血110ml，平均住院6.5d。结论：手助腹腔镜技术治疗外伤性脾破裂是安全可行的，适用于无脑、胸损伤，血液动力学稳定的患者。
【关键词】脾破裂手助腹腔镜手术脾切除术
Theapplicationofhandassistedlaparoscopicsurgeryinsplenicrupture
DINGShengwen，XIEJian，YINRongnuan，etal.
Dept.ofSecondSurgeryofChangpingHospital，Dongguan523573，China
【Abstract】Objective:Toexploretheapplicationofhandassistedlaparoscopicsurgery（HALS）techniqueinsplenicrupture.Methods:TheclinicaldataoffifteencasesofspleenruptureunderwentsplenectomywithHALSwasanalyzed.Results:FourteencasesweresuccessfullyaccomplishedunderHALS,onecasewasconvertedtoopensurgeryforhemorrheaduringthesurgery.Theaverageoperativetime，bleedingvolumeandaveragehospitalizationwere105min，110mland6.5drespectively.Conclusions:Themethodofusinghandassistedlaparoscopicsurgerytechniquetotreattraumaticsplenicruptureisfeasible，especiallyforthepatientswithnormalhaemodynamics，butwithoutcerebralandthoracictrauma.
【Keywords】Splenicrupture；Handassistedlaparoscopicsurgery；Splenectomy
手助腹腔镜技术是近年兴起的一种新型腹腔镜手术。2005年1月～2007年6月我院为15例外伤性脾破裂患者成功实施了手助腹腔镜脾切除术，效果良好，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组15例中男11例，女4例，18～45岁，平均29.5岁，受伤至手术时间6～24h，均为闭合性损伤，查体示P80～110次/min，Bp90/60～130/70mmHg。腹部检查示
腹部压痛，反跳痛，肌
紧张存在，左季肋部脾区压痛阳性，腹部均能抽出不凝血，腹部CT、B超检查示：脾破裂。Hb8～10g/L，HCT0.26～0.33L/L，RBC2.6×1012/L～3.7×1012/L，均排除头、胸部损伤。诊断为外伤性脾破裂。参照美国创伤外科协会（AAST）制定的脾损伤分级标准：Ⅱ级5例，Ⅲ级8例，Ⅳ级2例。
1.2手术方法
采用气管插管静脉复合麻醉。左侧抬高45°，头高脚低位，术者立于患者右侧，扶镜者立于术者右下，脐下缘作1cm切口，气腹针穿刺建立气腹，置入10mmTrocar，置入30°腹腔镜，探查腹腔，见腹腔积血，左上腹脾区大量血凝块，肝表面无破裂，局部无血块。在左上腹肋缘下做5～6cm切口，切开鞘膜钝性分离肌层进入腹腔，切口上下用10号线全层缝合，并套入导尿管，经此切口快速清除腹腔积血。左手经切口进入腹腔并带入纱布垫1块，抽紧缝线，用血管钳夹紧，使切口不漏气，建立气腹，在左锁骨中线肋弓下穿刺10mmTrocar为主操作孔，纱布覆盖结肠及以下肠管。左手在腹腔内控制脾蒂，抬起脾下极，显露脾结肠韧带，血管双极电凝靠近脾脏电钩离断，脾脏牵向内侧，在手指指引下用电钩分离脾肾、脾膈韧带。用手指分离脾蒂与胰尾，脾蒂血管近端上双重钛夹钳闭，靠近脾脏双极电凝并离断，由下向上分次进行。同法处理脾胃韧带，完成脾切除术。脾脏从左上腹切口取出，吸净腹腔积血，取出纱布，局部冲洗，检查无出血后、从左肋弓下穿刺孔引入腹腔引流管，拔出套管，缝合切口，手术结束。
2结果
14例在腹腔镜下完成手术，1例因出血凶猛，
血压下降，中转开腹。腹腔出血1000～2450ml，平均1550ml，平均手术时间105（85～200）min，术中平均失血110（90～450）ml，平均住院6.5（5～7）d，无死亡病例。随访6～24个月，均恢复良好。
3讨论
1992年Delaitre等［1］施行了第一例腹腔镜血小板减少性
紫癜脾切除术并取得成功，2001年Ren等［2］报道了1例脾破裂手助腹腔镜脾切除术，1994年以来国内许红兵等［3］、胡三元等［4］、王跃东等［5］相继开展了腹腔镜脾脏手术，但主要是行非创伤性脾脏手术。腹腔镜脾切除术操作复杂，有一定难度，对医师的要求较高，更换器械频繁，其主要并发症是术中出血，也是脾切除中转开腹的主要原因。
脾破裂在闭合性腹部外伤中较常见，脾破裂时出血凶猛。脾脏血供主要有两套通路：脾动静脉和胃短血管，胃网膜左血管形成的通路，正常情况下脾动静脉血流为主体，而胃短血管，胃网膜左血管形成的通路血流量较少，控制了脾蒂就等于几乎控制了出入脾的全部血流。脾动静脉走行与胰腺，尤其脾蒂与胰尾关系密切，脾破裂脾门周围血肿时，腹腔镜难以分离脾蒂及控制出血。脾脏较脆、牵拉显露脾脏时，有可能撕裂，加重脾损伤、出血，在没有控制出血的情况下，腹腔镜视野不清，处理脾周韧带、脾蒂血管困难，使腹腔镜技术在脾破裂中难以推广应用。
手助式腹腔镜是在进行腹腔镜手术过程中，术者的一只手经腹壁切口特殊装置进入腹腔协助完成手术，发挥了外科医师手的灵巧、触觉和应变能力，可快速控制脾蒂而控制出血，并有助于显露术野，协助组织分离，辨别组织器官。术中处理的关键是控制出血及处理脾蒂血管。此术式的优点是：（1）左上腹肋缘下斜切口便于延长扩大中转开腹，距离脾蒂近，控制出血方便，切口上下缝合用10号线，手进入腹腔控制漏气不需特殊器具，可节约费用，并可通过此小切口快速清除积血及血块，也便于取出脾脏；（2）充分发挥手的灵巧及应变能力，控制脾蒂有利于在手的指引下处理脾动静脉，分离胰尾避免损伤；（3）使复杂的腹腔镜手术变得简单，腹腔内操作像开腹手术一样应用自如；（4）将开腹手术的简便与微创手术的优点有机结合，将二者的缺点减到最小，减少了患者的创伤与并发症的发生；（5）简化操作，降低了手术风险。手助腹腔镜技术减少了外科医师的学习弯路，使腹腔镜技术简便、安全、经济。可适用于无胸部、脑部损伤，经补液治疗生命体征平稳，有脾切除指征的患者。手术应将抢救生命放在第一位，严格选择合适病例，使此项技术稳步安全的开展。
【参考文献】
［1］DelaitreB，MaignienB，LcardP.Laparoscopicsplenectomy［J］.BrJSurg，1992，79（12）:13331334.
［2］RenCJ，SalkyB，ReinerM.Handassistedlaparoscopicsplenectomyforrupturedspleen［J］.SurgEndosc，2001，15（3）:324.
［3］许红兵，郑方，李虎城，等.手助腹腔镜巨脾切除加门奇静脉断流术（附1例报告）［J］.中国实用外科杂志，1998，18（5）:313314.
［4］胡三元，张光永，亓玉忠，等.腹腔镜脾切除术43例报告［J］.中国实用外科杂志，2004，24（2）:109110.
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