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葡萄糖

时间 : 2009-11-30 03:16:02 来源:www.med66.com

[摘要]

  概述葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(glucose-6-phosphatedehydrogenase,G6PD)缺乏症是红细胞酶缺陷导致溶血性贫血中最常见的一种类型,属于红细胞内磷酸戊糖旁路的遗传性缺陷。临床上可分为先天性非球形细胞性溶血性贫血I型、蚕豆病、药物诱发或感染诱发的溶血性贫血和新生儿黄疸五种类型。如果有G6PD缺乏而无贫血,则称为红细胞G6PD缺乏。

  流行病学遗传性红细胞G6PD缺乏症患者遍及世界各大洲,估计在2亿人以上,是与人类健康关系最密切的高发遗传病之一。各民族间发生率有很大差异,最高者为土耳其东南部的犹太人(58.2%).国内以广西壮族自治区某些地区(15.7%)、海南岛黎族(13.7%)、云南省傣族为最多,淮河流域以北比较少见。蚕豆病在我国西南、华南、华东和华北较多,发病年龄以1-4岁最多,发病高峰在蚕豆收获季节,男女之比为7:1.

  病因本症是一种性连锁不完全显性遗传,突变基因位于X染色体上(Xq28).患者男性多于女性。杂合子女性G6PD活性偏低,但无溶血;纯合子女性可以发病,但很少见。控制G6PD的基因呈复杂的多态性,可形成多种G6PD缺乏症的变异型。

  诱因有:①蚕豆;②氧化药物:解热镇痛药、磺胺药、硝基呋喃类、伯氨喹、维生素K、对氨水杨酸等;③感染:病原体有细菌或病毒。

  发病机制G6PD缺乏可因合成量减少、G6PD与其底物(G6P)或辅酶烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADP)亲和力降低等机制所引起。G6PD酶活性减低后还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)减少,还原型谷胱甘肽(GSH)等抗氧化损伤物质缺乏,导致高铁血红素生成和珠蛋白变性,形成海因小体,红细胞膜过氧化损伤则使膜脂质膜蛋白的统基氧化。这些改变使红细胞膜受损:通透性增加,变形性降低和抗原性改变。所以红细胞G6PD缺乏症患者一旦受到氧化剂的作用,因红细胞内不能形成足够的还原物质,红细胞即被破坏而溶血。

  临床表现

  一、先天性非球形细胞性溶血性贫血I型患者自幼患无诱因(如药物和蚕豆等)的慢性溶血性贫血,有贫血、黄瘟和巨脾三大特征。溶血可因感染、服药而加重。

  二、蚕豆病(favism)

  是由进食蚕豆后所引起的溶血性贫血,在广东、四川、广西、湖南、江西等地为农村常见的血液病。蚕豆引起溶血的机制不明。同一地区G6PD缺乏者仅部分人发病。患者并不每年食蚕豆都有发病,男性显著多于女性。成年人发病低于小儿。3岁以上儿童病例的70%左右。

  l.发病与蚕豆季节有关,均发生于每年的3~5月间蚕豆成熟季节。发病程度与食蚕豆的量并不一定成比例,乳儿可通过吮奶而发病,少数患者与接触蚕豆花粉有关,40%的患者有家族史可查。

  2.起病多急骤,均在食新鲜蚕豆后几小时(最短2小时)至几天(一般l~2天,最长15天)突然发作,有全身不适、乏力、低热、呕吐、腹痛等。患者贫血严重,黄疸显著,伴有血红蛋白尿。重症患者可出现肝脾肿大、急性循环衰竭和急性肾衰竭。其严重程度与食蚕豆的量无关。从发病到尿隐血转阴、溶血停止约7天,至血象恢复约需14天。溶血自限为本病的特点。

  三、药物诱发的溶血性贫血也称为伯氨喹啉型溶血性贫血。可引起溶血的药物有抗疟药(如伯氨喹啉、扑疟喹啉等)、磺胺类(如磺胺甲f唑、柳氮磺吡啶等)、解热镇痛药(如阿司匹林、乙酰苯胺等)、硝基呋喃类(如呋喃妥因、呋喃唑酮等)、枫类(氨苯砜等)、萘(即樟脑丸)及维生素K、丙磺舒、对氨基水杨酸、奎尼丁、氯霉素等。溶血与药物或其代谢物的氧化作用有关,真正的机制尚未完全阐明。通常患者发病时G6PD活性约为正常值的10%~60%,红细胞不能维持足够量的还原型谷胱甘肽,所以氧化剂药物得以在红细胞内形成过氧化物,使血红蛋白和红细胞膜发生氧化及变性,造成溶血。溶血程度与酶缺陷的程度及药物剂量有关。

  急性溶血可伴血红蛋白尿等血管内溶血征象。服药后1~3天出现症状,如发热、腰痛和腹痛,检查有黄疸和贫血,持续约7天左右。溶血有自限性,20天后即使继续用药,溶血也有缓解趋势,这是由于溶血后骨髓代偿增生,大量新生红细胞具有较强的G6PD活性之故。如果药物剂量不断增加,可发生第二次溶血。反复和持续用药可发生慢性溶血性贫血。四、感染等诱发的溶血性贫血发病前有感染的征象,肺炎、肝炎、伤寒及流感等感染,糖尿病酸中毒或肾功能不全可诱发或加重G6PD缺乏所致的溶血。可发生急性血管内溶血。

  五、新生儿黄疸G6PD缺乏的新生儿可发生溶血性贫血伴黄疸,症状可因注射维生素K或病理生产、缺氧、感染而加重。发病多见于婴儿出生24小时后,苍白、黄疸,伴有肝脾肿大,需与新生儿同种免疫性溶血鉴别。如处理不当则可发生胆红素脑病,后果严重。治疗除换血疗法外,目前多采用光照疗法或苯巴比妥注射。

  实验室及其他检查

  一、血象血红蛋白减少,呈正细胞正色素性贫血;网织红细胞增高;见咬痕红细胞和水疱细胞,可见幼红细胞;红细胞中可见Heinz小体。白细胞、血小板数多增高。血间接疸红素增高,血清结合珠蛋白减少或消失,血浆游离血红蛋白增高。尿含铁血黄素阳性。

  二、骨髓象:

  增生活跃或明显活跃,红系、粒系均增生。

  三、过筛试验(一)高铁血红蛋白还原试验由于G6PD缺乏,红细胞不能生成足够的NADPH,试管中加入美蓝(作用如氢离子传递物,在还原型高铁血红蛋白还原酶及NADPH的作用下可使高铁血红蛋白还原为正铁血红蛋白)时,高铁血红蛋白还原低于正常值(75%以上),严重者低于30%.本法简便,适用于过筛试验或群体普查。缺点是有假阳性。

  (二)荧光斑点试验NADPH在长波紫外线照射下能显示荧光。G6PD缺乏的红细胞内NADPH少,所以荧光出现延迟。G6PD正常者10分钟内出现荧光,严重缺乏者30分钟仍不出现荧光。可依此推测G6PD的活性,试验操作方便,采血少,特异性也高。

  (三)硝基四氮唑蓝纸片法红色滤纸片被G6PD正常红细胞还原成紫蓝色,严重缺乏者仍为红色。

  四、红细胞海因小体计数在所采血中先加入乙酰苯肼,37℃温育后再作甲基紫活体染色。G6PD缺乏的红细胞内可见海因小体,计数大于5%有诊断意义。

  五、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)活性测定最为可靠,是主要的诊断依据。WHO推荐的Zinkham法,其正常值为12.1土2.09IU/gHb(37℃)。溶血高峰期及恢复期,酶的活性可以正常或接近正常。

  鉴别诊断

  1、药物诱发的免疫性溶血性贫血与药物诱发的溶血性贫血相似,但Coombs试验阳性。

  2、PNH等血管内溶血G6PD一般有明显的诱因,有G6PD缺乏的实验室证据。PNH患者的Ham试验阳性。

  3、不稳定型血红蛋白症可因服用氧化药物发生,热变性实验及异丙醇试验阳性。

  1、去除诱因,禁服蚕豆及其制品,停服氧化类药物。治疗感染。纠正酸中毒。

  2、输血:血红蛋白<60g/L时应适量输血。一般输浓缩红细胞。

  3、糖皮质激素:40~60mg/d,口服,疗效不定。

  4、发生肾功能衰竭时应行透析治疗。新生儿黄疸多采用光照疗法或苯巴比妥注射。严重者可换血治疗。

  5、脾切除:适用于巨脾、脾亢、依赖输血者。

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