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　　一、病史：1.糖尿病患者应用胰岛素和口服降血糖药治疗过程中出现低血糖反应,临床最常见,症状轻重与药物剂量或病情轻重有关,合并有植物神经损害者可无交感神经受刺激表现,常以低血糖脑病为主要表现。但有特殊病史可供鉴别。2.非糖尿病者中以功能性（餐后、反应性）低血糖最常见,低血糖症发作病史可较长,但症状轻、持续时间短,常在餐后2-4h发作,虽多次发作但无进行性加重,无昏迷病史。部分患者有胃肠手术史。如低血糖症病史较久,进行性加重,常在空腹期或运动后发作,以脑功能障碍为主,多为器质性低血糖症。胰岛素瘤是器质性低血糖症中最常见病因。

　　应详细询问有无肝病史、内分泌疾病史、饮食情况及饮酒史、慢性消耗性病史（肿瘤、结核史、长期发热等）、胃肠疾病及手术史等。

　　二、体格检查

　　详细的体格检查是病因诊断的又一主要线索。体态较胖的中年女性应注意功能性低血糖症。如为向心脏肥胖伴多毛、痤疮、紫纹应考虑皮质醇增多症。如体态消瘦、皮肤色素减少、毛发脱落、性腺及乳房萎缩常提示垂体功能低下;如体态消瘦、色素加深、低血压等又提示阿狄森病的可能。黏液性水肿体征提示甲状腺功能减退的存在。肢端肥大症外貌提示垂体生长激素瘤的存在。阵发性或持续性高血压伴阵发性加剧应除外嗜铬细胞瘤的存在。皮肤、淋巴结、胸腹部检查对肝源性低血糖、胰腺内或外肿瘤等的诊断常提供重要依据。

　　三、实验室检查

　　（一）血糖测定（血浆真糖）

　　多次测定空腹或发作时血糖<2.7mmol/L（50mg/dl）。

　　（二）口服糖耐量试验（OGTT）

　　各种低血糖症有不同的耐量曲线,其中常见者的特点见表9-4?---1

　　表9—4—且各种低血糖症糖耐量试验曲线特点

　　低血糖症空腹血糖血糖高峰曲线下降情况

　　功能性低血糖症正常正常服糖后2-3h有低血糖反应

　　滋养性低血糖症正常较高服糖后Zh左右有低血糖反应

　　胰岛素瘤颇低颇低服糖后2h仍颇低

　　肝源性低血糖症较低或颇低高服糖后2h仍较高

　　2型糖尿病早期高高服糖后Zh仍高,至3-sh可出现低血糖反应

　　胰岛素瘤多数为典型低扁平曲线,服糖后lh呈早期低血糖症者对本病诊断有助。但部分本病患者曲线属正常型或耐量减退型,这可能与胰岛素瘤分泌胰岛素的自主程度、分泌胰岛素的量、瘤外正常胰岛B细胞功能受抑制的程度有关。因此在OGIT同时应测定血浆胰岛素及C肽（称胰岛素释放试验）.

　　（三）血浆胰岛素测定（放免法）

　　正常空腹静脉血浆胰岛素浓度在5一20mU/L,很少超过30mU/L。胰岛素瘤患者胰岛素分泌呈自主性,其浓度常高于正常,可达160mU/L。高胰岛素血症也见于肥胖症、2型糖尿病早期（肥胖者）肢端肥大症、皮质醇增多症、妊娠后期等,故血糖及胰岛素须同时采血反复测定才有助鉴别。

　　（四）C肽测定

　　正常人空腹血清C肽为（①0.4+0.2）nmol/L,24h尿C肽为（36+4）μg、胰岛素瘤者高于正常。

　　（五）刺激试验

　　1.口服75g葡萄糖（或25g静脉注射）后作胰岛素释放试验（与OGTT同时做）,各次取血后同时测血糖及胰岛素,胰岛素瘤患者血糖呈低扁平曲线而胰岛素曲线相对较高,且高峰>V50mU/mU/L,分析结果时应除外早期2型糖尿病及肝病。

　　2.甲磺丁脲（D860）试验：口服D8602g（同时服NaHCO32g）前后,每30min采血测血糖及胰岛素,如血浆胰岛素明显升高而同时血糖明显下降达下列标准时有助于胰岛素瘤诊断：①血糖下降>基础值的65%,或降至<1.7mmol/L（30mg/dl）;②血糖降至<2.2mmol/L（40mg/dl）,持续3h以上而不能自行恢复者,但如有神经缺糖症状出现时应立即终止此试验;③血浆胰岛素上升达60-130mU/L,或高峰值>120mmol/L。也可用静脉注射D860/g（5%20ml）2min内推注完毕,于注射前及注射后5、20、30、60、90、120及180min取血测血糖及胰岛素,胰岛素瘤者胰岛素高峰见于5-10min（比口服法早20一30min）,峰值>120一150mU/L,余指标同口服法。本试验对有肝病者、营养不良者及对D860过敏者不用。

　　3.胰高糖素试验：胰高糖素1mg静脉注射,5-10min血浆胰岛素>150mU/L支持胰岛素瘤诊断。糖原累积症及严重慢性肝病患者糖原贮备不足的低血糖症者无此反应。正常人及部分糖尿病者有时有假阳性反应。但多数<100mU/L。胰高糖素1mg静脉注射（空腹6-8h后,）正常人45min血糖达高峰,2h恢复正常,糖原累积症患者血糖不上升或上升很少。

　　4.亮氨酸试验：静脉注射亮氨酸150mg,血糖下降l.4mmlo/L（25mg/dl）以上,提示胰岛素瘤。口服L-亮氨酸200mg/kg,于口服前后10、20、30、40、50、60min分别测血糖及胰岛素,服药后的30-45min血糖下降至<2.78mmol/L（50mg/d）,胰岛素>40mU/L为阳性,支持胰岛素瘤诊断。

　　（六）禁食试验

　　空腹及发时血糖>2.78mmol/L又疑有胰岛素瘤者做本试验。一般禁食24h约85%的胰岛素瘤者有低血糖发作,禁食48h95%有低血糖发作,另5%需禁食72h。禁食期间每4h测定血糖、胰岛素、C肽一次。血糖<2.78mmol/L每小时测定一次,直至血糖<2.2mmol/L（40mg/dl）伴有神经缺糖症状出现,于采血后（测定血糖、胰岛素、C肽）即刻给予葡萄糖静脉注射以终止试验。正常人随禁食时间的延长,胰岛素及C肽水平逐渐降低。如血糖<2.2mmol/L伴神经缺糖症群出现时,胰岛素及C肽水平较高可诊断为胰岛素瘤。以往认为禁食72h无低血糖发作可除外胰岛素瘤,目前已有例外。有时于最后2h增加运动以激发低血糖发作,但此时已禁食2-3d,患者已无力运动。对于高龄及伴有心血管病者更应慎重。禁食期间主要靠糖异生维持血糖稳定,应多饮水,预防高黏高脂血症及其并发症。有肝病及垂体一肾上腺皮质功能低下时,禁食也可导致低血糖症发作,应注意鉴别。

　　（七）胰岛素释放指数

　　于禁食24h以上后取血测定血清胰岛素（免疫法,IRI）及血糖（G）计算其比值IRI/G>0.4（正常<0.3）支持胰岛素瘤诊断。修正的胰岛素释放指数：IRI（μu/ml）×100/G-30mg/dl≥85μU/mg支持胰岛素瘤诊断（正常≤50μU/mg）。G-30是因为当血糖达1.67mmol/L（30mg/dl）时胰岛素分泌暂时停止。仍有20%的假阴性率。

　　（八）C肽抑制（胰岛素耐量）试验

　　胰岛素0.1U/kg（体重）静脉滴注共60min（空腹血糖>2.78mmol/L）试验过程中如出现低血糖反应则随时终止试验。正常人血糖降至2.2mmol/L（40mgdl）以下,C肽也降至1.2μg/L（3ng/ml）以下。胰岛素瘤患者只有血糖下降而C肽仍维持在3μg（ng/rnl）的较高水平。用磺脲类引起的低血糖症患者C肽也不受抑制,注意鉴别。

　　（九）胰岛素原和胰岛素原类似物（BKRA）测定

　　正常人空腹血清胰岛素原及BKRA值0.05-0.4μg/L（0.05-0.4ng/rnl）,不超过所测胰岛素浓度的25%,而90%的胰岛素瘤患者超过此值。胰岛素（IRI）同PLC间的比例是目前诊断胰岛素瘤最特异的一种化验。

　　（十）肝功能、肾功能、有关内分泌腺功能检测

　　对于肝源性、肾源性、内分泌性低血糖症诊断有助。血钙磷、碱性磷酸酶、尿钙磷检测对MEN-I型伴有胰岛素瘤的诊断有助。肿瘤标志物的检测对胰（岛）外肿瘤性低血糖症的诊断有助。

　　（十一）有关遗传性酶系异常的化验

　　1.糖原累积症中Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅸ型伴发低血糖症：①胰高糖素0.5-1mg肌注后,除皿型（脱枝酶缺乏）于高糖饮食后有升糖反应外余反应均较差或无反应。②肝活检及各种相应的酶测定有阳性发现。③界限糊精试验肝、肌肉、红细胞、白细胞中有界限糊精存在（皿型）。

　　2.其他酶缺乏有关检验见鉴别诊断内容。

　　四、器械检查

　　（一）无创性检查

　　如B型超声、CT、MRI、ECT、X线拍片及胃肠造影等有助于肿瘤定位诊断。

　　（二）有创性检查