球囊扩张成形术治疗结核性支气管狭窄的临床价值

支气管内膜结核（EndobronchialTuberculosis,EBTB）已成为长期困扰临床医师的一大难题[1,2]。因其病变相对局限，病变组织中含有大量的结核菌，而其局部的血运较差，影响了药物在病变组织的渗透，使得药物治疗难以达到有效治疗浓度；而外科手术又因创伤大，并发症多等受到限制。近年来随着气管腔内介入治疗技术的发展，为支气管内膜结核的治疗开辟了一条新的途径，并已取得了良好的疗效。文中对28例曾行经纤维支气管镜球囊扩张气道成形术的EBTB患者进行回顾性分析，探讨球囊扩张成形术治疗EBTB的价值。材料和方法1临床资料文中28例曾行支气管球囊扩张成形术者为我院2003年12月～2006年5月经涂片或组织活检确诊的支气管内膜结核患者。术前皆进行常规X线胸片、胸部CT及纤维支气管镜检查。其中男性18例，女性10例。年龄16～65岁，平均年龄32.5岁。痰抗酸杆菌阳性16例，阴性12例，发现结核3～48个月，26例仍在进行抗痨治疗。狭窄部位：左主支气管9例，左上叶支气管2例，左下叶支气管6例；右主支气管4例，右上叶支气管2例，右中间干支气管2例，右中叶支气管4例，右下叶支气管4例。部分患者合并多部位狭窄（右总和中间段；右中间段和下叶；左总和左基底段；左总和左上叶支气管）。临床表现为咳嗽、咯痰，活动后胸闷、气急、呼吸困难，阻塞性肺不张等症状，气促分级（美国胸科协会分为0～4级）、肺功能指标第一秒用力呼气量（FEV1）与用力肺活量（FVC）均减低。2材料和方法2.1材料：⑴纤维支气管镜：采用Olympus公司生产的BF-IT40型纤支镜建立介导通路。活检操作孔径直径为2.8mm，以保证球囊导管顺利通过。⑵扩张球囊：根据狭窄部位、程度以及范围不同，分别选择BostonSecientinfic公司各种不同型号的球囊。⑶压力泵：选用美国Cordis公司20CC压力泵扩张加压。⑷术前做碘过敏试验。2.2术前准备：球囊扩张术有引起支气管撕裂而致出血的潜在可能，故术前要求查出凝血时间、血小板计数等指标，并禁用任何抗凝、抗血小板药物。所有病例术前进行胸部X线平片或CT和纤维支气管镜检查，初步了解狭窄的部位和范围，并测量狭窄部位的轴向直径，气道狭窄≥50%者，纳入球囊扩张治疗组。根据情况选择合适型号的球囊，并了解狭窄远端的情况，部分无法通过远端的患者可行支气管造影观察支气管病变情况。2.3方法：术前肌注安定10mg，2%利多卡因咽部喷雾麻醉（部分不能耐受患者采用全麻）。术中常规给氧，行心电及血氧饱和度检测。经口进入BF-IT40型纤支镜到达狭窄部位，经活检孔给予碘海醇10ml进行病变支气管造影，观察狭窄段气管长度，并明确狭窄段远端气管情况。负压抽吸残留碘海醇后，经活检孔引入导引导丝到达狭窄段气管远端，退出纤支镜，根据气道狭窄程度及长度，沿导丝先引入较小球囊，透视下确定球囊中部位与气道最大狭窄处并良好覆盖狭窄段后，用压力泵向球囊内注入碘海醇，扩张压力分别选用3～6atm,由低到高依次递增，每次球囊保持充盈状态时间为30～120s，连续扩张3次左右，每次间隔3min。若球囊放气后气道直径明显增大（较前扩张30%左右），说明操作获得了即刻成功，并再次造影留置图像，以决定下一次治疗方案。必要时可以根据气道即刻开放程度更换较大球囊反复操作。如果病变起始气道直径较小，导丝无法进入，则可先用活检钳钳除部分肉芽组织或坏死组织，以利导丝通过。如为多叶支气管狭窄，则采取分叶、分段、由近及远扩张。每次扩张后彻底清理气道分泌物及残留碘海醇等，术后给予异烟肼0.2mg、丁胺卡那霉素0.4mg、左氧氟沙星0.2mg及地塞米松5mg进行局部治疗。每位病人连续扩张3次（1次/周）。2.4疗效评估：术前和最后一次球囊扩张术后当天，对狭窄段气管直径、气促评分进行评估，并测定FEV1和FVC值。气促症状的评分：按照美国胸科协会气促评分标准。0级：正常；1级：快步走势出现气促；2级：平常速度步行时出现气促；3级：平常速度步行时因出现气促而停止步行；4级：轻微后动后出现气促。3统计学方法治疗前后测得数据采用均数标准差（s）表示，采用配对资料t检验，P＜0.05表示有统计学意义。

1气道直径、气促评分及FEV1和FVC测定结果28例患者分别接受球囊扩张成形术2～7次，平均（3.341.22）次。扩张后支气管内径较前明显增大，平均内径由扩张前（2.851.62）mm增加到（6.861.72）mm（P＜0.01）。患者胸闷、气急、呼吸困难等症状明显好转，气促评分平均值由术前（1.980.45）减少到（0.710.52）（P＜0.01）。28例患者于术前、术后进行了FEV1和FVC值的测定，FEV1术前平均值（1.320.62）L,治疗后升至（1.780.14）L；FVC术前平均为（1.920.34）L，术后升至（3.430.52）L（P＜0.01）。支气管球囊扩张术前后支气管内径、气促分级、FEV1、FVC的变化（s）组别支气管直径（mm）气促分级FEV1（L）FVC（L）扩张前2.851.621.980.451.320.621.920.34扩张后6.861.720.710.521.780.143.430.52注：与扩张前比较P＜0.012并发症发生情况治疗过程中未出现气胸、纵隔气肿、大出血等严重并发症。9例患者术后出现痰中带血，口服云南白药治疗2～3d后症状消失。有19例于术中或术后出现轻度胸痛，术后2～3d自行消失。有2例术后诉明显胸痛，给予镇痛治疗后缓解，考虑可能为球囊扩张时造成瘢痕组织的轻度撕裂有关。

讨论在我国支气管内膜结核已成为致良性气管狭窄的首要原因[3]，它常发生于支气管黏膜或黏膜下层，并可进一步破坏弹力纤维和肌层，最终瘢痕愈合导致支气管狭窄。而且起病缓慢，缺乏特异性临床表现和影像学表现[4]，使病情逐步加重，造成严重支气管狭窄伴反复阻塞性肺部感染和肺不张等。治疗中采用单纯内科全身化疗很难取得良好的效果，而外科手术治疗技术要求高、风险大、并发症多，仅适用于部分病人[5]。因此，EBTB的诊疗已成为长期困扰临床医师的一大难题。1984年Cohen等初次报道了球囊扩张治疗气管支气管狭窄[6]，此后这一方法被逐步应用于临床，并在良性支气管狭窄治疗中取得了良好的近期疗效[7]。李强等报道球囊扩张治疗良性近端狭窄的近期疗效为100%，远期疗效亦达到89.0%～93.3%[3,8]。文中28例支气管内膜结核患者，在接受正规抗结核治疗同时，分别接受球囊扩张治疗2～7次，近期扩张有效率为100%，在9～25个月随访中，患者症状皆有很大程度缓解，远期有效率96.4%。原合并阻塞性感染的13例患者，扩张术后狭窄段远端阻塞性感染未再发生；另6例合并肺不张患者，扩张术后仅1例于术后11个月再次出现左下肺不张，经纤支镜检查，左下肺支气管开口被增生的肉芽组织阻塞并接受再次治疗后行支架置入。而且支气管球囊扩张术前后支气管内径、气促分级、FEV1、FVC的变化，经t检验，P＜0.01，差异有统计学意义。结合文中28例患者并发症发生的统计数据，从整体疗效来看，经纤支镜介导下高压球囊扩张术治疗支气管内膜结核性支气管狭窄，是一种安全、有效的治疗方法[9]。文中28例支气管内膜结核患者的远期疗效明显高于既往文献报道[8,9]。考虑原因主要为：①球囊扩张成形术对纤维瘢痕形成早期的气管狭窄效果最佳，对黏膜充血水肿、炎症坏死所致的效果次之，对明显肉芽肿增生者效果较差；而文中EBTB患者中纤维瘢痕型支气管狭窄17例，占60.7%，可能造成远期疗效有效率的增高。②文中所有患者扩张术后皆对病灶进行了局部药物治疗，提高了病变组织局部的药物浓度，减轻了组织水肿，促进细菌转阴和黏膜的修复，减少了肉芽组织的增生及纤维瘢痕的形成。因此其在很大的程度上进一步提高了支气管球囊扩张成形术的疗效。③对单次治疗效果欠佳者，我们采取了适时、定期、多次治疗的方法，1例患曾接受了7次球囊扩张治疗。针对支气管内膜结核内外科治疗的现状，从本组数据统计情况分析，高压球囊扩张气道成形术具有以下优点：①操作简单，整个过程仅需30～40min,安全、副作用少、容易推广；②成本低，见效快，即刻疗效达100%，能明显改善患者症状，易被患者接受，也给治疗带来信心；③球囊扩张后解除了气道阻塞，促进远端分泌物的排除，有效避免了远端肺组织反复感染、肺不张及毁损肺等，提高了抗结核药物的疗效，缩短了治疗周期。综上所述，经纤维支气管镜介导下高压球囊扩张气道成形术对结核性支气管狭窄的患者进行干预性治疗，具有良好的疗效，尤其再配合局部药物灌注治疗，可进一步提高球囊扩张的疗效。通过及时地干预治疗气道内黏膜病变，对支气管结核的预后有积极影响。可减少因气道阻塞造成的肺组织反复炎症而导致的肺组织及肺功能的损害。有利于提高患者的肺功能，改善生活质量。123456图1术前支气管造影见左主支气管及左下叶开口明显狭窄。图24atm球囊扩张可见明显压迹。图310atm球囊扩张后压迹基本消失。图412atm球囊扩张气管基本扩张成形。图5松解球囊后，左主支气管基本保持通畅，内径达7mm左右。图6再次支气管造影见左主支狭窄明显改善，较前内径增大50%左右。参考文献1周淮英.气管支气管内膜结核[J].中国医师杂志，2002，4（6）：607-608.2刘源源，茅惠娟，何志中.支气管内膜结核的局部治疗[J].临床肺科杂志，2006，11（6）：668.3李强，白冲，董宇超，等.高压球囊气道成形治疗良性近端气道狭窄[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25（8）：481-484.4LeeJH,ChungHS.Bronchoscopicradiologicandpulmonaryfunctionevaluationofendobronchialtuberculosis[J].Respirology,2000,5（2）:411-412.5ArminE,DavidFK,HeinrichD,etal.Centralairwayobstruction[J].RespirCritMed,2004,169（12）:1278-1297.6CohenMD,WeberTR,RaoCC.Balloondilatationoftrachealandbronchialstenosis[J].Roentgenol,1984,142（3）:477-478.7李玉苹，陈成水.良性大气道狭窄的常见病因和腔内介入治疗[J].国际呼吸杂志，2006，26（12）：898-901.8吕莉萍，王华，张雷.球囊扩张气道成形术治疗结核性支气管狭窄[J].安徽医学，2005，26（3）：184-186.9张宇，于力克，郑玲，等.纤维支气管镜下支气管球囊扩张术治疗良性支气管狭窄[J].中国内镜杂志，2006，12（2）：138-140.