急性铅中毒

急性铅中毒马中富：《急诊医学》铅（lead）是一种浅蓝灰色软金属，当被加热到400～500℃时有大量的铅蒸气逸散到空气中，并迅速氧化，生成氧化铅、四氧化三铅、二氧化铅等多种化合物，凝集为铅烟尘。铅在生产、生活中用途广泛，接触机会多，如含铅的中药即有铅丹、黑赐丹等。铅及其化合物可经呼吸道和消化道进人体内，它们的毒性作用类似，但急性中毒时，毒性的强弱相差很大，一般溶解度大的毒性大，以铅白、硫酸铅和一氧化铅等毒性最强。一般口服中毒量为2～3g，致死量为50g;但口服铬酸铅1g可致死。李勇：《内科急症速查手册》铅及其化合物均有毒性，多因误服含铅的物质和（或）吸入含铅的蒸气而中毒。其毒性作用为干扰卟啉代谢，引起溶血和血管痉挛，在临床上表现为腹绞痛，肝损害以及血液系统和神经系统异常。马中富：《急诊医学》急性铅中毒主要为误服含铅化合物或药物引起。职业性铅中毒主要由呼吸道吸人蒸气和铅烟尘引起。生活中食用含铅锡器所装的酒或食物可经胃肠道吸收，多为亚急性或慢性中毒。马中富：《急诊医学》铅在体内迅速分布到肝、肾、脾、肺.、脑等组织，以肝、肾浓度最高，几周后大部分转移到骨骼。体内90%以上的铅存在于骨骼内。食人的铅在胃肠道吸收少，大部分随粪便排出;吸收人体内的铅75%以上经肾脏排泄，少量（16%）由粪便排泄，其余可经汗液、乳汁、唾液、毛发、指等排出。铅可作用于全身各系统和器官，主要累及神经.、造血、消化、心血管系统与肾脏。吸收入血后，可抑制δ-氨基-γ-酮戊酸脱氢酶（ALAD），使卟胆原合成受阻，同时又可阻碍卟琳与二价铁结合为正铁血红素，引起血红蛋白合成障碍。铅可直接损伤中枢神经影响脑的儿茶酚胺代谢，使脑和尿中高香草酸和香草扁桃酸显著增高，导致铅中毒脑病。铅又可以致周围神经细胞损伤，节段性脱髓鞘和轴突改变，使神经传导速度减慢，甚至周围神经麻痹。腹腔神经丛受累，使平滑肌痉挛，致腹绞痛。铅可改变肌浆，使酸性磷酸酶活性增加，且抑制肠壁小动脉平滑肌细胞内碱性磷酸酶和三磷酸腺昔酶的活性，使ATP产生减少，平滑肌收缩，肠道缺血而致腹绞痛。使横纹肌内磷酸激酶再合成障碍，引起瘫痪。铅损害肾小管细胞的线粒体，影响ATP酶，干扰主动转运机制，使肾血管受损，继而使近曲小管重吸收功能受损，随后影响到肾小球的滤过功能，还可引起间质性肾炎;刺激肾小球旁器功能，致肾素合成和释放增加，通过肾素一血管紧张素一醛固酮系统（RASS}，使小动脉痉挛，血压升高。铅可使男性生育功能下降;也可由母体经胎盘进人胎儿或经乳汁进人新生儿体内;也可通过改变女性生殖器的功能而影响子代的身体和智商发育。（一）潜伏期:口服铅或铅化合物后短者4～6小时，一般2～3天发病，亚急性可延长至1～2周。（二）消化系统：症状有腹绞痛、恶心、呕吐、便秘、黑便、肝损害等。腹痛剧烈，呈阵发性，发作时伴有面色苍白，焦虑不安，出冷汗。肝损害表现为黄疸、消化不良、乏力等。（三）神经系统：症状表现为头痛、头晕、惊厥、神志模糊，甚至昏迷以及周围神经炎表现：可见四肢末端呈手套、袜套样感觉减退，肌无力、肌萎缩，严重者发生铅麻痹征（垂腕垂足征）。（四）血液系统：表现为贫血、严重时可因溶血出现黄疸及血红蛋白尿。（五）严重者除上述症状外，合并脏器功能损伤，如中毒性脑病，可抽搐、澹妄、昏迷;休克、循环衰竭;中毒性肝病，中毒性肾病，周围神经炎，严重贫血表现。李勇：《内科急症速查手册》尿铅含量在0.39μmol/L（0.08mg/L）以上，尿中粪卟啉强阳性，外周血液中点彩红细胞明显增多。马中富：《急诊医学》（一）含铅化合物和含铅中药服用史对诊断有重要提示作用，职业性铅接触史罕见急性中毒者。（二）典型临床表现:以消化系统症状突出。（三）血铅、尿铅水平明显升高。马中富：《急诊医学》（一）本病常有腹绞痛，易误诊为急腹症，应与急性阑尾炎、肠梗阻、胆绞痛、卵巢囊肿蒂扭转等相鉴别。铅性腹绞痛多在脐周或上腹部位，无放射痛，查体可见腹部平软，无反跳痛，无其他急腹症的体征。（二）本病临床表现常复杂而不典型，应与急性胃肠炎、出血性肠炎、食物中毒、急性传染性肝炎及其他原因引起的急性贫血鉴别。李勇：《内科急症速查手册》（一）口服中毒应立即用1%硫酸镁洗胃，以阻止铅的吸收。（二）用10%葡萄糖酸钙或氯化钙10ml，静脉注射，每日2～3次，持续2～3天，以减轻中毒症状。（三）对症处理：腹痛可用阿托品，惊厥可用地西泮，呕吐不能进食者应补液。（四）驱铅治疗，急性症状减轻后，驱铅治疗是成功的关键。1.依地酸钙钠（CaNa2-EDTA）为驱铅治疗的首选药，可迅速改善症状。用法为1.0g溶于葡萄糖液中静滴或加入普鲁卡因内肌注，连用3天为1个疗程。休息3～4天后再用，一般治疗3～5个疗程。2.二乙稀三胺五乙酸三钠钙（CaNa3-DTPA）0.5～1.0g溶于生理盐水中静脉滴入或肌肉注射，疗程同上。3.二巯丁二钠（Na-DMS）1.0g加入生理盐水或5%葡萄糖液10～20ml中缓慢静脉注射，每日1次，疗程同上。4.青霉胺0.2～0.3g，每日3次，连服3日，停药4天为1个疗程，共3个疗程。马中富：《急诊医学》（一）洗胃、催吐、导泻:口服大量铅或铅化合物者应立即用1%硫酸钠或硫酸镁（可形成难溶性铅）或清水彻底洗胃，并给予硫酸镁30g导泻，之后用牛奶、蛋清、思密达以保护胃粘膜。（二）尽早使用金属络合剂进行驱铅治疗:1．用依地酸钙钠（CaNa2-EDTA）1g加入10%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注，每日1次，3～4天为一个疗程。2．或用二巯基丁二酸钠（NaDMS）1g/次，肌注，每日2次，3天为一个疗程。根据病情和尿铅排出情况决定是否用下一个疗程，疗程间隔应在4天以上。因铅与EDTA络合物有肾毒性，故肾功能严重损伤时（尤其儿童）应慎用。有铅中毒脑病者时不用二巯基丁二酸（DMSA）口服，可采用BAL-EDTA联合疗法。3．促排灵（calciumtrisodiumpentetate，CaNa3DTPA）,0.5～1g/d，分2次肌注，连用3天为一个疗程，停药3天后，可重复使用;总疗程数视病情和平时情况而定。④青霉胺（penicillamine）:口服0.3g/次，每日3～4次，5～7天为一个疗程，停药2天后，可开始下一个疗程，一般为1～3个疗程;或1～3g/d加于生理盐水500ml中，静滴，2～4天为一个疗程，1周后可重复另一个疗程。马中富：《急诊医学》改进生产工艺，用无毒、低毒物质代替。降低空气中铅浓度防止铅的污染。加强个人防护，注意个人卫生。凡有神经系统、肝、肾疾病者不宜从事铅作业。1.李勇：《内科急症速查手册》，人民军医出版社，2003，P2832.马中富：《急诊医学》，军事医学科学出版社，2007，P480