中西药结合治疗前房积血的疗效观察

罗先俊楚雄州牟定县人民医院五官科（云南楚雄677550）［中图分类号］R771［文献标识码］A［文章编号］1810－5734（2008）01-0015-01前房积血常见于眼球钝挫伤所致。我科自2005年2月至2008年7月，共收治25例（25只眼）眼外伤前房积血，选其中Ⅱ级前房积血7岁以上的患者19例（19只眼）。均采用中西药治疗，取得了满意的疗效，现总结如下：1临床资料1、眼球钝挫伤19例（19只眼）前房积血为Ⅱ级的患者均为单眼，其中右眼7例，左眼12例，年龄7—61岁。伤后就诊时间最短1小时，最长2天和3天。视力仅存光感17例，0．06-0．1者2例。前房积血按oksala分级法分为三级：前房积血不到前房容积的1／3，位于瞳孔缘下者为I级；占前房积血1／2，超过瞳孔缘者为Ⅱ级17例；超过前房容积1／2以上甚至充满整个前房者为Ⅲ级［１］2例。虹膜根部鼻侧断裂1例。9例继发青光眼，眼压高达25．81mmHg至38．81mmHg。入院均查过血液18项及出凝血时间，17例正常，2例轻度延长伤后全前房积血。19例经中西药配合治疗前房积血完全吸收，眼压得到控制。6例Ⅱ级7岁以下眼外伤患儿，采用酚磺乙胺、维生素c、高渗葡萄糖等治疗1—3天，前房积血全部吸收。不愿接受中药治疗的患者未列入本次观察病例。2、治疗：（1）取半卧位休息，双眼包扎，静脉滴注酚磺乙胺、维生素C至出血静止停。口服醋氮酰胺，皮质类固醇。眼压持继超过35mmHg者，静滴20％甘露醇（按每公斤体重1.0g计算）1次／日，全前房积血者2次／日。（2）用生蒲黄25g、旱莲草20g、生地20g、荆芥炭15g、丹皮15g、丹参20g、郁金15g、川芎10gm（儿童剂量酌减）每日一剂水煮服至前房积血吸收尽。如无继续出血时，目中瘀血较多吸收缓慢者，加三棱10g、莪术15g、川牛膝10g，枳壳6g，生三七粉9g等治疗为主。2结果19例（19只眼）经中西药配合保守治疗后，出血吸收时间为：Ⅱ级17例3-7天，Ⅲ级2例5-13天，平均5．42天。9例继发青光眼，给于醋氮酰胺、甘露醇治疗，眼压随积血吸收降至正常，无角膜血染并发症，避免了前房穿刺冲洗术。预后视力（包括矫正视力）1．0以上12例，0．8-0．5者3例，0．3-0．1者2例，0．06者1例。因外伤性白内障晶状体半脱位视力0．02者1例。3讨论眼球钝挫伤时通过房水传导损伤虹膜、角膜、睫状体及视网膜，导致虹膜睫状体血管破裂出血，出血发生在当时或稍后，其吸收主要通过小梁网、schlemm管和虹膜静脉窦。前房积血在临床上分为原发性和继发性出血二种，继发性出血主要原因是由于出血的凝血块收缩、溶解，破裂的血管重新开放所致。眼外伤轻者出血量少、止血快、易吸收；重者出血量多、吸收缓慢．其预后与出血的部位、出血量、有无继发出血、有无并发症，以及就诊是否及时，治疗方法和用药是否合理等有密切的关系，出血甚多；眼组织损伤部位越广，则视力损害越严重。本组17例均在伤后当天就诊时有前房积血Ⅱ级，2例伤后2天和3天就诊，积血为全前房。眼外伤前房积血中医眼科称之为“血灌瞳神”或“撞击伤目、黄仁受伤”，其治疗原则为“早期止血、后期化瘀”［３］。就诊时即应用现代西药酚磺乙胺能降低毛细血管通透性，使血管出血时间缩短，增强血小板的凝集和粘附力，加速血块收缩有利止血。维生素C减低毛细血管的脆性加速血液凝固，直接静脉给药方便快捷。出血静止后，选择化瘀促进积血吸收的合理用药也很重要。否则，过量应用止血剂会强化凝血块形成不易吸收，加速眼压升高并角膜血染症。单纯应用过量的化瘀促积血吸收的药物有可能致破裂的血管重新开放继发出血之并发症。采用生蒲黄、旱莲草、生地、荆芥炭为滋阴凉血止血药为主，丹皮、丹参、郁金凉血散瘀，川芎行气活血，共程滋阴凉血止血化瘀之功。无继续出血时目中瘀血较多，吸收缓慢者加三棱、莪术、川牛膝、枳壳、生三七粉加速积血吸收．方中以凉血止血药为主。在化瘀的同时有防止继发出血的功能。本组继发青光眼的发生率为47．36％。眼外伤前房积血之凝血块及红细胞碎片阻塞小梁网，房水及成份的变化，房角损伤合并周边虹膜前粘连是导致青光眼的主要原因。甘露醇能使玻璃体脱水，容积缩小，前房加深，房角增宽，提高血液及房水之间的渗透压差，使眼内液外移加快，房水回流改善。醋氮酰胺能抑制睫状突减少房水分泌达降眼压作用。配合生蒲黄汤加味止血不留瘀，加速积血吸收，静化房水，有利代谢及降眼压。9例继发青光眼患者，随前房积血吸收，眼压得到了控制，无角膜血染症及继发性出血并发症的发生，避免了前房穿刺冲洗术给患者带来的痛苦及增加的经济负担。眼外伤致“伤性虹膜麻痹和睫状肌麻痹性瞳孔散大或缩小”。瞳孔散大房角变窄不利于房水吸收，缩瞳增加了虹膜面与血性房水的接触有利于积血的吸收，但眼外伤出血均可刺激虹膜睫状体发生炎性反应，伤后5至7天宜用短效散瞳剂活动瞳孔，减轻炎症预防虹膜后粘连。对炎症反应不明显者不需散瞳，需行前房手术者，术前可用匹罗卡品缩瞳，防止术中损伤虹膜及晶状体，一般病例不散瞳或缩瞳。外伤所致虹膜睫状体炎，应用皮质类固醇及非甾体激素消炎药，控制炎性反应及抑制渗出疗效显著。总之，本组病倒以西药止血剂及早止血，配合中药止血活血化瘀治疗，预防继发出血，凝血块形成。激素控制虹膜炎，甘露醇、醋氮酰胺降眼压，防止角膜血染症发生，获得了满意的治疗效果，值得基层医院眼科推广应用。参考文献［１］李凤呜，主编，眼科全书，北京：人民卫生出版社，1996．3248［2］廖正品、陆绵绵主编，血灌瞳神，中医眼科学，第一版，北京：人民卫生出版社，1992：262—264［3］曾庆华、彭青华、余扬桂等主编，撞击伤目，中医眼科学，第一版，北京：中国中医药出版社，2003：235—238