前庭神经炎的循证治疗

【摘要】目的从循证医学角度为前庭神经炎确定治疗方案。方法提出临床问题，计算机检索ｍｅｄｌｉｎｅ数据库、ｃｏｃｈｒａｎｅ图书馆、中国数字医院全文数字库，寻找荟萃分析或者双盲随机对照研究文献。结果共检索到随机对照研究文献５篇。综合分析文献结果，为患者制订了临床治疗方案。结论采用循证医学方法，可以针对性地提出临床疾病的治疗方案，指导临床工作。

【关键词】前庭神经炎；治疗

ｅｖｉｄｅｎｃｅ-ｂａｓｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｎｅｕｒｉｔｉｓｐａｔｉｅｎｔｓ

ｃｕｉｙｏｎｇ，ｍｅｎｇｃｕｉ-ｙｕａｎ，ｗｕｐｅｉ-ｎａ，ｆｕｍｉｎ，ｃｈｅｎｓｈａｏ-ｈｕａ

（ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙ，ｇｕａｎｇｄｏｎｇｇｅｎｅｒａｌｈｏｓｐｉｔａｌ，ｇｕａｎｇｄｏｎｇａｃａｄｅｍｙｏｆｍｅｄｉｃａｌｓｃｉｅｎｃｅｓ，ｇｕａｎｇｚｈｏｕ５１００８０，ｃｈｉｎａ）

ａｂｓｔｒａｃｔ：ｏｂｊｅｃｔｉｖｅｔｏｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅｍｅｔｈｏｄｓｏｆｅｖｉｄｅｎｃｅ-ｂａｓｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｔｈｅｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｎｅｕｒｉｔｉｓｐａｔｉｅｎｔｓ．ｍｅｔｈｏｄｓａｆｔｅｒｃｌｉｎｉｃａｌｐｒｏｂｌｅｍｓｗｅｒｅｐｕｔｆｏｒｗａｒｄ，ｔｈｅｐａｐｅｒｓｏｆｍｅｔａ-ａｎａｌｙｓｉｓｏｒｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｓｗｅｒｅｃｏｌｌｅｃｔｅｄｆｒｏｍｍｅｄｌｉｎｅ，ｃｏｃｈｒａｎｅｌｉｂｒａｒｙａｎｄｃｈｉｎｅｓｅｄｉｇｉｔａｌｈｏｓｐｉｔａｌｆｕｌｌｔｅｘｔｄａｔａｂａｓｅ．ｒｅｓｕｌｔｓ５ｓｔｕｄｉｅｓｏｆｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｓｗｅｒｅｆｏｕｎｄ．ａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｅｖｉｄｅｎｃｅｆｒｏｍｔｈｏｓｅｔｒｉａｌｓ，ｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｐｒｏｃｅｄｕｒｅｏｆｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｎｅｕｒｉｔｉｓｗａｓｓｅｔｕｐ．ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｔｈｅａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｐｒｏｃｅｄｕｒｅｃａｎｂｅｓｅｔｕｐａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｅｖｉｄｅｎｃｅ-ｂａｓｅｄｍｅｄｉｃｉｎｅ．

ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｎｅｕｒｉｔｉｓ；ｔｈｅｒａｐｙ

前庭神经炎是仅次于良性阵发性位置性眩晕的第二常见的眩晕疾病。在以眩晕为主诉的患者当中，大约７％的患者最终诊断为前庭神经炎。据统计其发病率为每年每１０００００人口中３．５人次发病［１］。

前庭神经炎发作后，单侧外周前庭功能减退。其后前庭功能逐渐恢复，但是其功能的恢复往往不完全。据文献报道，疾病发作１周后，前庭功能障碍发生率仍有９０％，１个月后，８０％的患者仍然存在前庭功能障碍，长期随访的结果也显示前庭功能恢复正常的比例约为４２％［２］。另外，前庭中枢具有可塑性，可以代偿外周性前庭功能障碍导致的机体平衡障碍。即使这样，临床上仍然有部分患者数月甚至数年后，仍然存在头部运动诱发的平衡障碍，影响患者的生活质量。

目前国内尚没有前庭神经炎的标准治疗方案。本文试图根据相关循证医学文献，提出该疾病的合理治疗方案。

患者，男，３６岁，因“突发剧烈眩晕１２小时”急诊收入院。患者于入院１２小时前突发剧烈眩晕，当时摔倒，伴有恶心、呕吐，不伴有意识障碍。其后患者眩晕症状持续不消失，闭眼时可减轻，睁眼及头部运动时加剧。不伴有听力下降，不伴有肢体活动及感觉障碍，不伴有吞咽困难，饮水呛咳。因眩晕不缓解，患者急诊就诊于我科，经急诊观察后因症状不缓解而收住入院。患者自诉２周前曾有上呼吸道感染病史，之前无类似眩晕发作病史。

入院查体：可见度水平－旋转性眼震，快相朝向右侧。甩头试验向左侧甩头时阳性。ｒｏｍｂｅｒｇ试验阳性，身体向左侧倾倒。双侧面部及肢体感觉检查对称，无感觉障碍。四肢活动无障碍，肌力正常。鼓膜完整，标志清晰，音叉测试听力双侧无明显异常。ｃｔ检查未见阳性病灶。

入院诊断：前庭神经炎（左）。

该患者符合前庭神经炎的诊断，即符合以下条件：突然发作并持续存在的眩晕；水平－旋转性眼震；甩头试验阳性；不伴有听力下降及中枢定位体征；中枢影像学结果阴性［３，４］。

但是目前国内前庭神经炎的治疗并无明确方案，多为医生凭经验进行治疗，随意性比较大。《耳鼻咽喉科学》中关于前庭神经炎的治疗方式为：早期绝对卧床休息，避免声、光刺激；抗眩晕药［５］。总体上缺乏规范、详细并且符合循证医学理念的治疗方案。故我们试图通过检索有关临床对照研究以及荟萃分析的文章，寻找相应的循证医学证据，提供以证据为基础的治疗方案，从而指导临床治疗实践。

（１）文献检索：已经公开发表的有关前庭神经炎治疗的随机对照试验（ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｓ，ｒｃｔ）以及荟萃分析（ｍｅｔａ-ａｎａｌｙｓｉｓ）文献。

（２）检索范围ｍｅｄｌｉｎｅ（１９８５－２００８年），ｃｏｃｈｒａｎｅ图书馆（２００８年第４期）以及中国数字医院全文数据库（１９９４－２００８年）。

（３）英文检索词为主题词“ｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｎｅｕｒｏｎｉｔｉｓｏｒｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｎｅｕｒｉｔｉｓ”，中文检索词为“前庭神经炎ｏｒ前庭神经元炎”。

未检索到有关前庭神经炎治疗的系统评价／ｍｅｔａ分析方面的文献，共检索到ｒｃｔ文献５篇，其临床证据水平均为１ｂ级［６］。

文献１是一篇大样本随机对照临床试验［７］。全部入组病例共１４１例，随机分为四组，分别为安慰剂组３８例，甲基强的松龙治疗组３５例，伐昔洛维（抗病毒药物）治疗组３３例，甲基强的松龙同伐昔洛维联合使用组３５例。全部入组的患者均为起病３日之内的患者，四组患者入组时的症状以及前庭功能检查结果之间差异无统计学意义。甲基强的松龙起始剂量为每日１００ｍｇ，此后每３日逐渐减剂量，连续使用２２日给予停药。伐昔洛维为每次１００ｍｇ，每日３次，连续使用７天。结果：在１２个月后的随访时，安慰剂组、甲基强的松龙组、伐昔洛维组以及联合用药组的外周前庭功能检查依次为３９．６±２８．７，６２．４±１６．９，３６．０±２６．７及５９．２±２４．１。结果显示甲基强的松龙组与安慰剂组差异有统计学意义，而伐昔洛维组与安慰剂组则差异无统计学意义，意味着前庭神经炎早期使用甲基强的松龙可以显著改善患者的前庭功能恢复状况。联合用药组同甲基强的松龙组相比差异无统计学意义，也就意味着在甲基强的松龙基础上，联合使用伐昔洛维并不能增加临床疗效。

文献２为随机对照临床试验［８］。３０例患者被随机分为两组，泼尼松治疗组和安慰剂组各１５人，治疗组给予泼尼松１ｍｇ／ｋｇ，连续５天，其后逐渐减量再继续使用１５天。同时配合对症药物治疗。安慰剂组仅仅给予安慰剂和对症药物进行治疗。两组患者治疗开始时，前庭功能检查差异无统计学意义。分别于发作后１个月、３个月、６个月和１２个月时复查前庭功能，结果显示虽然１２个月后的前庭功能检查两组之间差异无统计学意义，但是在１个月及３个月后的复查中，泼尼松治疗组比安慰剂组显示更快的恢复速度，在３～６个月的复查中，泼尼松治疗组有更高的前庭功能完全恢复率。

文献３也是一项双盲、以安慰剂组为对照组的研究［９］。共入组２０例患者，１６例患者接受了糖皮质激素治疗（开始剂量为每天３２ｍｇ），持续８日，另外４例患者接受安慰剂治疗。所有的患者均为在发病后２４小时之内入组。在４周后的随访当中，糖皮质激素治疗组的１６例患者的前庭功能均恢复到正常水平，但是在安慰剂组的４例患者，只有５０％（２例）恢复到正常水平。而且糖皮质类固醇治疗的１６例患者当中，１３例患者的症状在治疗开始的６小时内就开始缓解。

文献４为一项随机对照研究［１０］。药物治疗组１８例，给予甲基强的松龙静脉点滴，每日５００ｍｇ，逐渐减量，持续使用１周后停药。安慰剂组１８例，仅仅使用对症药物进行治疗。评价指标为两项，一项为外周前庭功能检查，另外一项为大阪大学医学院设计的《眩晕患者日常生活障碍问卷表》，后者共１４道问题，可以归纳为头晕对社会活动障碍的影响（因子１）、身体运动诱发头晕的程度（因子２）、身体活动受限状况（因子３）、心理情况（因子４）、人际关系影响（因子５）５个方面。在发病２年后的复查中发现，两组之间外周前庭功能的恢复情况差异无统计学意义，但是在问卷调查中，治疗组在因子３、４、５方面比安慰剂组有明显的改善，提示虽然甲基强的松龙治疗后外周前庭功能同安慰剂组相比无差异，但是患者的症状与安慰剂组比有显著改善，提示可能是通过促进中枢代偿来达到其治疗效果。

文献５为随机对照临床试验［１１］。入组患者共８２例，随机分到试验组和安慰剂组，试验组给予前庭康复训练治疗。分别于治疗开始后１天、３天、７天、１１天、１５天及３０天后给予随访。因为本研究主要为研究前庭康复治疗对中枢前庭康复的影响，故最终给予数据分析时，需要剔除外周前庭功能完全或者部分恢复的病例。所余病例中，试验组１９例，安慰剂组２０例。比较两组患者的主观视觉垂直试验、眼球扭转试验以及摆动行走试验，这三个检查被认为可以分别反映中枢前庭的感觉层面、前庭眼动层面以及前庭脊髓反射层面的代偿情况。结果显示主观视觉垂直试验以及眼球扭转试验两组间差异无统计学意义，而摆动行走试验中试验组明显优于安慰剂组，提示前庭康复训练可以有效改善前庭脊髓反射层面的中枢前庭的代偿。

根据以上获得的证据，结合实际以及患者的接受情况，我们对该患者设计了以下的治疗方案：

（１）甲基强的松龙：起始剂量１２０ｍｇ／ｄ，用３ｄ；然后８０ｍｇ／ｄ，３ｄ；４０ｍｇ／ｄ，３ｄ。以后改为强的松口服治疗，２０ｍｇ／ｄ，用３ｄ；然后１０ｍｇ／ｄ，３ｄ；５ｍｇ／ｄ，３ｄ。

（２）伐昔洛维：１００ｍｇ，口服，３次／日，连续使用７日。

（３）前庭康复治疗：每日累计时间不少于３０分钟，如果情况允许，可适当延长训练时间。

结果：患者经治疗后，第２日眼震减弱为度，３日后凝视性眼震消失，主诉眩晕消失，仅余头部晕沉感。目前随访１个月，行走无障碍，但快速转头时仍有不稳定感。目前在继续随访中。

前庭神经炎的病理基础目前尚未完全清晰，一般认为是内耳前庭及前庭神经周围突由于特异性病毒感染所导致的炎症，或者迷路的缺血导致的病理改变［１２］。人类的前庭神经节的活检标本中检测到型单纯疱疹病毒阳性［１４］，这点类似于贝尔氏面瘫，提示前庭神经节可能潜伏有型单纯疱疹病毒。另外，尸检研究发现前庭神经炎患者的内耳前庭上皮和前庭神经发生萎缩退化，非常类似于已知的其他病毒感染性疾病［１３］。所以最近学者们更倾向于认为前庭神经炎为病毒感染所导致。

前庭神经炎可以迅速影响单侧外周前庭功能，导致出现急性姿势平衡障碍以及眼球运动障碍。在大多数的病例当中，这种前庭功能的不对称在临床治疗后可以逐渐恢复到正常水平。这种前庭功能的恢复可能是由于外周前庭功能的恢复，也可能是中枢前庭系统重塑的结果。也就是说即使外周前庭功能无法恢复，机体也可以通过中枢前庭的代偿和重塑减轻或者消除患者的前庭症状。尽管如此，临床上仍然发现有部分病例数月后仍然存在由于头部运动诱发的头晕不适而影响日常生活，这些患者多考虑为外周前庭功能恢复不完全，并且前庭代偿欠佳所导致。

目前对于前庭神经炎的治疗，临床医生多根据经验进行治疗，随意性很强。即使在目前公认的教科书《耳鼻咽喉科学》中提供的治疗方式也仅为：早期绝对卧床休息，避免声、光刺激；抗眩晕药［５］。上述治疗方式多为被动性的对症治疗，而没有提供充分的、具有循证医学证据的系统的治疗方案。

根据以上现状，我们充分查阅相关文献，试图提出以循证医学为基础的针对前庭神经炎的治疗模式。在本文“评价证据”中的文献１～４均以安慰剂为对照组，研究糖皮质类固醇激素在前庭神经炎治疗中的效果［７－１０］。其中，文献１～３的观察指标均为患者经ｃａｌｏｒｉｃ试验测得的外周前庭功能［７－９］。结果显示，与安慰剂组相比，糖皮质类固醇激素治疗组可以显著促进前庭神经炎患者外周前庭功能的恢复。而文献４中，则以外周前庭功能未完全恢复的患者为关注对象，以《眩晕患者日常生活障碍问卷表》为测试方法，该方法在外周前庭功能缺陷的情况下，可以反映中枢代偿的情况［１０］。试验结果显示，糖皮质激素还可显著改善前庭神经炎患者的中枢代偿。

前庭神经炎的主要病理损伤可能类似于贝尔氏面瘫，也是由于激发病毒感染导致的颞骨内的前庭神经的肿胀和机械压迫，从而形成一个恶性循环［７］。糖皮质类固醇激素对于前庭神经炎的治疗作用可能来自于其抗炎症作用，通过减轻前庭神经和内耳前庭的组织肿胀从而改善前庭神经炎的外周前庭功能。

在动物试验中也已经证实糖皮质类固醇激素可以有效促进中枢代偿。ｙａｍａｎａｋａ等［１５］曾经研究过糖皮质类固醇激素对中枢性前庭系统的影响。在单侧前庭切除后，前庭核团的神经元放电开始增强，这种增强的放电可以被麻醉所抑制。如果给予麻醉的动物以糖皮质类固醇激素，发现自发性放电显著增强。在清醒的动物中，这种由于糖皮质类固醇激素增强的放电可以被糖皮质类固醇激素受体拮抗剂所阻断。以上结果说明糖皮质类固醇激素可以有效地促进外周前庭切除动物的前庭神经核团神经元的代偿活动，从而加速前庭代偿。