前置胎盘

胎盘的正常附着处在子宫体部的后壁、前壁、侧壁或宫底。如果晚期妊娠胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口处，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的重要原因之一，为妊娠期严重并发症，如处理不当，则危及母婴生命。经产妇、多胎妊娠、多次流产刮宫史者发病率较高。B型超声检查胎盘定位准确率达95%以上，并且可重复检查，既安全、方便，又无损伤，是目前诊断前置胎盘的首选方法。前置胎盘的病因目前尚不清楚，可能与子宫内膜病变、胎盘面积过大、受精卵发育迟缓、副胎盘等因素有关。

根据胎盘与子宫颈内口的关系，将前置胎盘分为三种类型图10-10-1

1、中央性或完全性前置胎盘：胎盘覆盖整个子宫颈内口。

2、部分性前置胎盘：胎盘部分覆盖与子宫颈内口。

3、边缘性前置胎盘：胎盘边缘达子宫颈内口，但不超越子宫颈内口。

一、症状晚期妊娠无痛性反复出血是前置胎盘的主要症状，约占93～95%，具有5～7%患者无阴道出血。阴道出血发生时间的早晚、反复发作的次数以及出血量的多少与前置胎盘的类型有很大关系。出血由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，前置部分的胎盘与宫壁发生错位而剥离所致。

二、体征病人的一般情况随出血的多少而定，大量出血时可有脸色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克现象。腹部检查：子宫大小与停经月份相符，子宫软，无压痛，可有胎位异常，胎先露高浮，有时在耻骨联合上缘听到胎盘杂音。若出血多胎儿可因严重缺氧而死亡，此时胎心音消失。

[声像图所见]

一、扫查方法采用仰卧位，使膀胱适度充盈，在耻骨联合上方行纵向及横向扫查，沿胎盘绒毛板或根据胎盘回声特点，确定胎盘下缘与子宫颈内口的关系。

二、声像图表现

1、中央性前置胎盘胎盘实质回声完全覆盖子宫颈内口。为了便于临床处理，中央性前置胎盘又可分为：

（1）中央型：胎盘的中心部分覆盖宫颈内口（图10-47）。

（2）前壁型：胎盘大部分附着于子宫前壁，下段小部分延伸后壁（图10-48）。

（3）后壁型：胎盘大部分附着后壁，下段小部分延伸至前壁。

（4）左侧壁型：胎盘大部分附着于子宫左侧壁，下段小部分延伸至右侧壁。

（5）右侧壁型：胎盘大部分附着于子宫右侧壁，下段小部分延伸至左侧壁。以上分型对临床刮宫子宫切口选择及阴道分娩时人工破膜方向的选择有指导意义。

2、部分性前置胎盘宫颈口已开张，临床后一般开至３厘米以上。胎盘实质性回声覆盖部分宫颈内口，但是大多数在进行Ｂ超检查时未临产，宫颈口尚未开张，此时不存在部分性前置胎盘的诊断。故此类病人来超声室检查者十分少见。

3、边缘性前置胎盘胎盘下缘回声紧靠子宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。

4、底置胎盘：胎盘下缘回声接近与子宫颈内口，其距离小于2厘米。

三、注意事项

1、膀胱未充盈，子宫下段显示不清，难以暴露胎盘下缘与宫颈内口的关系。如病情需要急查时，可在无菌操作下用导尿管象膀胱内注入生理盐水３００ml。

2、膀胱过度充盈，宫颈被拉长，可将胎盘下缘向下牵拉，造成前置胎盘的假象。此时应排空膀胱内部分尿液后再检查。

3、胎盘附着后壁，因胎先露遮住胎盘回声，不能充分显示胎盘与宫颈内口的关系，容易漏诊前置胎盘。此时应将孕妇臀部垫高，腹部用手向上轻推胎先露，使后壁胎盘在羊水的衬托下显示清楚。如肥胖病人或腹部超声检查定位不清者可在消毒下行阴道探头检查，能更清晰观察到胎盘与子宫内口的关系。

4、胎盘迁移，在妊娠中期，超声检查约有30%胎盘位置低。甚至超过宫颈内口，随着妊娠的进展，子宫下段形成，宫体上升，胎盘随之上移。因此如妊娠中期B超检查胎盘位置低不宜过早诊断，需定期复查，动态观察，一般孕28周后才作前置胎盘的诊断，32周后诊断更为可靠。