强迫性障碍患者的执行功能研究闫　俊　王玉凤　崔玉华 ,论文发表，论文代写

　　【摘要】目的：探讨影响强迫性障碍患者执行功能的因素。方法：纳入强迫性障碍患者60例，采用威斯康星卡片、连线测验、河内塔测验、Ｓtroop测验，言语流畅性测验等神经心理学测验评定执行功能。同时使用社会功能缺陷量表评定社会功能水平，耶鲁布朗量表评定疾病严重程度，汉米尔顿量焦虑抑郁量表评定合并的焦虑抑郁程度。结果：强迫怀疑的出现与模式转换的威斯康星卡片分类测验的概念认知下降相关（r＝-0.388,P　　【关键词】强迫性障碍；执行功能；病例研究　　中图分类号：R749.79、B845.1文献标识码：A文章编号：1000-6729（2007）07-00492-04　　　　ExecutiveFunctioninObsessive-CompulsiveDisorder　　YANJun，WANGYu-Feng,CUIYu-Hua　　InstituteofMentalHealth,PekingUniversity,Beijing100083　　【Abstract】Objectives:Tostudythecorrelatedfactorsofexecutivefunctioninpatientswithobsessive-compulsivedisorder.Methods:60PatientsmetwithICD-10criteriaforobsessive-compulsivedisorder（OCD）wereenrolled.AllofthemfinishedaseriesofneuropsychologicaltestsincludingWisconsincardsortingtest（WCST）,Trail-makingtest（TMT）,TowerofHanoi（TH）,StrooptestandWordfluencytest（WFT）.TheywerealsoassessedbyYale-BrownObsessiveCompulsivescaleandHamiltonanxietyanddepressioninventory.Results:1.DifferentsymptomsofOCDwerecorrelatedwithdifferentexecutivefunction.Significantcorrelationswerefoundin:doubtingwithsetshifting（r＝-0.388）,checkingwithplan（r＝0.295）,ritualwithinhibition（r＝0.278）,askingwithfluency（r＝-0.261）.2.Combinedanxietyanddepressioncorrelatedwithset-shiftingandplan（r＝0.297，0.359）.Conclusions:1.Differentsymptomscorrelatedwithdifferenttypesofexecutivefunctionimpairments.2.ExecutivefunctionofOCDpatientscorrelateswithcombinedanxietyanddepression.　　【Keywords】obsessive-compulsivedisorder;executivefunction;casesstudy　　　　强迫性障碍，又称强迫症，是以强迫观念和强迫行为为表现的一种疾病。患者在解决问题和执行某个行动上表现出反复的怀疑和不确信，在明知原因和结果的前提下不能忽略无关的因素而仍固执于一种行为模式。Welsh和Pennington认为执行功能与感觉、语言、记忆等认知功能有别，但是在一些程度上和注意、问题解决等领域有重叠。执行功能是一种为完成所赋予的目标而去计划、排序、监控自己行为的能力，同时也能在改变任务要求下去灵活调整认知的适应性。强迫性障碍患者存在多方面的认知功能障碍，可能执行功能的障碍是主要的，并影响其他认知功能［1,2］。但是，目前执行功能的神经心理学测试并未在强迫性障碍产生特殊的、可以重复的模式，可能与强迫的临床状态、干预、症状不同等有关［3-5］。本研究尝试分析强迫性障碍的执行功能的各种影响因素，探讨强迫性障碍的执行功能特点。　　　　1对象和方法　　　　1.1对象强迫性障碍患者60例。年龄20-39岁（平均25±5岁）。男性40例（占66.7%），女性20例（占33.3%）。受教育程度：初中2例（占3.3%），高中10例（占16.7%），大学及大专44例（占73.3%），研究生4例（占6.7%）。病程1-19年，平均7.05±4.34年（M=6.5）。耶鲁布朗强迫量表（Y-BOCS）评分21.3±8.7（范围6-38分）。以强迫观念为主的17例（占28.3%），以强迫观念和行为为主的43例（占71.7%）。社会功能缺陷筛选量表（SDSS）评分平均3.1±3.42（范围0-16）。　　入组标准：（1）北京大学精神卫生研究所门诊诊治，符合国际疾病分类第十版（ICD-10）诊断标准的强迫性障碍患者，诊断由1名主任医师和2名主治医师共同确立。（2）年龄18-40岁。（3）能配合完成相关的神经心理测查。（4）初查智力正常，右利手，没有视力和色觉问题，没有重大的躯体疾病及其他精神障碍如酒、药物问题。（5）获得患者对以上研究的认可。　　　　1.2方法　　1.2.1临床资料的收集收集人口学资料（性别、年龄、职业、受教育程度、婚姻状况等）。根据症状描述划分症状类型。社会功能缺陷筛选量表（SDSS）评定社会功能状况。耶鲁布朗强迫量表（Y-BOCS）评定症状程度［6］。汉米尔顿量表评定焦虑和抑郁症状的严重度。　　1.2.2执行功能评定工具　　模式转换层面:1.威斯康星卡片分类测验（Wisconsincardsorting）［7］试验包括4张刺激卡片，128张反应卡片。每个卡片绘有不同的图案，均包含颜色、形状、数目3个维度的特征。事先不将分类的原则告诉患者，让患者选择与反应卡片相匹配的刺激卡片，由操作者给予正确或错误的反馈信息。一般在反应正确10次之后给予转换分类类别。评价指标有总测验次数、完成的归类数、错误应答数、持续性错误数、持续性错误百分比、非持续性错误、完成第一个分类所需的应答数、概念化百分比等。2.连线测验（Trailmakingtest）［4］A部分是按照数字递增的顺序快速连接从1-25的数字，B部分是按照交替的顺序连接字母和数字，评价指标为操作时间和错误数目。　　本文为全文原貌　　　　【摘要】目的：探讨影响强迫性障碍患者执行功能的因素。方法：纳入强迫性障碍患者60例，采用威斯康星卡片、连线测验、河内塔测验、Ｓtroop测验，言语流畅性测验等神经心理学测验评定执行功能。同时使用社会功能缺陷量表评定社会功能水平，耶鲁布朗量表评定疾病严重程度，汉米尔顿量焦虑抑郁量表评定合并的焦虑抑郁程度。结果：强迫怀疑的出现与模式转换的威斯康星卡片分类测验的概念认知下降相关（r＝-0.388,P　　【关键词】强迫性障碍；执行功能；病例研究　　中图分类号：R749.79、B845.1文献标识码：A文章编号：1000-6729（2007）07-00492-04　　　　ExecutiveFunctioninObsessive-CompulsiveDisorder　　YANJun，WANGYu-Feng,CUIYu-Hua　　InstituteofMentalHealth,PekingUniversity,Beijing100083　　【Abstract】Objectives:Tostudythecorrelatedfactorsofexecutivefunctioninpatientswithobsessive-compulsivedisorder.Methods:60PatientsmetwithICD-10criteriaforobsessive-compulsivedisorder（OCD）wereenrolled.AllofthemfinishedaseriesofneuropsychologicaltestsincludingWisconsincardsortingtest（WCST）,Trail-makingtest（TMT）,TowerofHanoi（TH）,StrooptestandWordfluencytest（WFT）.TheywerealsoassessedbyYale-BrownObsessiveCompulsivescaleandHamiltonanxietyanddepressioninventory.Results:1.DifferentsymptomsofOCDwerecorrelatedwithdifferentexecutivefunction.Significantcorrelationswerefoundin:doubtingwithsetshifting（r＝-0.388）,checkingwithplan（r＝0.295）,ritualwithinhibition（r＝0.278）,askingwithfluency（r＝-0.261）.2.Combinedanxietyanddepressioncorrelatedwithset-shiftingandplan（r＝0.297，0.359）.Conclusions:1.Differentsymptomscorrelatedwithdifferenttypesofexecutivefunctionimpairments.2.ExecutivefunctionofOCDpatientscorrelateswithcombinedanxietyanddepression.　　【Keywords】obsessive-compulsivedisorder;executivefunction;casesstudy　　　　强迫性障碍，又称强迫症，是以强迫观念和强迫行为为表现的一种疾病。患者在解决问题和执行某个行动上表现出反复的怀疑和不确信，在明知原因和结果的前提下不能忽略无关的因素而仍固执于一种行为模式。Welsh和Pennington认为执行功能与感觉、语言、记忆等认知功能有别，但是在一些程度上和注意、问题解决等领域有重叠。执行功能是一种为完成所赋予的目标而去计划、排序、监控自己行为的能力，同时也能在改变任务要求下去灵活调整认知的适应性。强迫性障碍患者存在多方面的认知功能障碍，可能执行功能的障碍是主要的，并影响其他认知功能［1,2］。但是，目前执行功能的神经心理学测试并未在强迫性障碍产生特殊的、可以重复的模式，可能与强迫的临床状态、干预、症状不同等有关［3-5］。本研究尝试分析强迫性障碍的执行功能的各种影响因素，探讨强迫性障碍的执行功能特点。　　　　1对象和方法　　　　1.1对象强迫性障碍患者60例。年龄20-39岁（平均25±5岁）。男性40例（占66.7%），女性20例（占33.3%）。受教育程度：初中2例（占3.3%），高中10例（占16.7%），大学及大专44例（占73.3%），研究生4例（占6.7%）。病程1-19年，平均7.05±4.34年（M=6.5）。耶鲁布朗强迫量表（Y-BOCS）评分21.3±8.7（范围6-38分）。以强迫观念为主的17例（占28.3%），以强迫观念和行为为主的43例（占71.7%）。社会功能缺陷筛选量表（SDSS）评分平均3.1±3.42（范围0-16）。　　入组标准：（1）北京大学精神卫生研究所门诊诊治，符合国际疾病分类第十版（ICD-10）诊断标准的强迫性障碍患者，诊断由1名主任医师和2名主治医师共同确立。（2）年龄18-40岁。（3）能配合完成相关的神经心理测查。（4）初查智力正常，右利手，没有视力和色觉问题，没有重大的躯体疾病及其他精神障碍如酒、药物问题。（5）获得患者对以上研究的认可。　　　　1.2方法　　1.2.1临床资料的收集收集人口学资料（性别、年龄、职业、受教育程度、婚姻状况等）。根据症状描述划分症状类型。社会功能缺陷筛选量表（SDSS）评定社会功能状况。耶鲁布朗强迫量表（Y-BOCS）评定症状程度［6］。汉米尔顿量表评定焦虑和抑郁症状的严重度。　　1.2.2执行功能评定工具　　模式转换层面:1.威斯康星卡片分类测验（Wisconsincardsorting）［7］试验包括4张刺激卡片，128张反应卡片。每个卡片绘有不同的图案，均包含颜色、形状、数目3个维度的特征。事先不将分类的原则告诉患者，让患者选择与反应卡片相匹配的刺激卡片，由操作者给予正确或错误的反馈信息。一般在反应正确10次之后给予转换分类类别。评价指标有总测验次数、完成的归类数、错误应答数、持续性错误数、持续性错误百分比、非持续性错误、完成第一个分类所需的应答数、概念化百分比等。2.连线测验（Trailmakingtest）［4］A部分是按照数字递增的顺序快速连接从1-25的数字，B部分是按照交替的顺序连接字母和数字，评价指标为操作时间和错误数目。　　本文为全文原貌　　　　计划层面:河内塔测验（TowerofHanoi）［3］使用3个立柱，在最左侧的柱子上依次按从小到大的顺序从上至下排列数个圆盘，要求受试者使用最少的移动次数和移动时间将圆盘移动到最右侧的柱子上，排列的方式与原来相同。操作中必须遵守的规则有：每次只能移动一个圆盘，不能将大盘放在小盘上，必须使用中间的柱子。使用的盘数为4盘。评价指标为移动的次数,所需的时间,从试验开始到开始移动的时间,放弃的次数,出错的次数。　　工作记忆层面：1.Rey复杂图（Rey-OsterriethcomplexFiguretest）［8］让患者立即默写或在30分钟后再次默写Rey图杂形，并根据图形的结构进行评分。评分为0－6分。2.数字倒背采自韦氏智能检查，由检查者说出数字，让患者按照相反的顺序进行复述记录重复的位数。　　抑制层面：Ｓtrooptest［9］第一部分为尽快地读出红黄绿蓝黑体字30个，第二部分为命名30个红黄绿蓝色块，第三部分为按字意读出干扰的色字30个，第四部分为按打印的颜色读出干扰的色字30个。所有卡片的字均为每行10个，共3行。评价指标为每部分的时间、正确的数目、错误的数目。以第三部分的时间减去的第一部分的时间为色干扰时间指标，以第四部分的时间减去第二部分的时间为字意干扰时间指标。　　流利性层面：言语流畅性测验（Ｗordfluencytest）［4］在2分钟的时间内尽可能地说出动物名字，评价指标为说出的数目、重复数目。　　　　1.3统计方法计量资料采用均数±标准差及中位数进行描述，计数资料进行构成比描述。相关因素分析使用Pearson和Spearsman相关分析。　　　　2结果　　　　2.1强迫性障碍患者执行功能结果及症状内容表现　　模式转换层面：概念认知（个）52.63±21.27；完成第一个分类所需的应答数（个）30.13±25.09；焦点轮换（个）3.76±2.34；错误率（%）39.18±17.55；坚持失败（次）1.11±1.78；A部分时间（秒）41.19±17.61；A部分错误（个）0.07±0.25；B部分时间（秒）93.28±55.39；B部分错误（个）1.04±2.15；AB时间差（秒）52.13±45.20。　　计划层面：开始时间（秒）5.50±10.03；放弃次数（次）0.18±0.47；错误次数（个）1.49±2.73；移动次数（个）1.04±2.15；总时间（秒）151.95±105.45。工作记忆层面：R即刻（分）4.47±1.42；R延迟（分）4.47±1.42；数字倒背（分）3.18±1.20。抑制层面：A字（秒）13.21±3.04；A错误（个）0.03±0.18；B色（秒）18.61±4.75；B错误（个）0.25±0.60；C字意（秒）15.26±5.53；C错误（个）0.42±1.18；D颜色（秒）36.86±10.25；D错误（个）2.22±1.95；字干扰（秒）18.24±7.91；色干扰（秒）2.05±4.55。流利性层面：说对数目（个）28.42±7.16，重复数目（个）1.30±1.74。　　78.3%患者有强迫性怀疑症状，13.3%有强迫性穷思竭虑，20%患者有强迫连续昂，18.3%有强迫回忆，58.3%有强迫检查，25%有强迫清洗，5%有强迫询问，20%有强迫性仪式，20%有强迫情绪，8.5%有强迫意向。　　　　2.2强迫性障碍症状内容和执行功能的相关性　　将强迫性障碍症状内容表现和执行功能的指标进行相关分析，表1显示模式转换和强迫怀疑、检查、清洗、意向等强迫内容相关，流利性和强迫询问呈负相关，抑制和强迫仪式呈正相关。　　　　2.3强迫思维、强迫行为、社会功能缺陷状态与执行功能的相关分析　　强迫性障碍组Y-BOCS评分21.27±8.66（6-38分），强迫思维评分13.07±4.13，强迫行为评分8.20±6.38，SDSS评分3.10±3.42（0-16）。汉密尔顿焦虑分5.15±5.25（0-20分）和抑郁分值4.37±4.53（0-15分）。　　将Y-BOCS的思维和行为分、SDSS和执行功能进行相关分析，表2显示思维分和模式转换、工作记忆相关，其中和时间、错误成正相关，与焦点轮换、工作记忆成负相关。而行为分仅和模式转换的焦点轮换成负相关。SDSS和所有的执行功能的各项指标均有相关，与焦点轮换和工作记忆成负相关，与其他时间、错误成正相关。　　　　　　　　2.4合并的焦虑抑郁情绪与执行功能的相关性　　将汉密尔顿焦虑和抑郁量表分值与执行功能进行相关分析，表3显示焦虑、抑郁量表评分和执行功能的模式转换相关。相关的规律是焦虑、抑郁分和时间、错误成正相关，与焦点轮换成负相关。　　　　3讨论　　　　有关强迫性障碍患者执行功能的研究结果不一，其原因有：采用的执行功能定义不同，有的没有将执行功能细化分类；采用的方法不一，有的研究采用某单一的神经心理学测验来代表推论整个执行功能；强迫性障碍异质性强，临床特点和症状内容类型不同，多种因素可能对执行功能产生影响［3，5，8，10］。针对这种情况，本研究采用目前比较公认的5个执行功能的层面来评价执行功能的损害情况，并探讨相关的影响因素。　　本研究发现不同强迫症状内容不同层面的执行功能损害相关。推测强迫性障碍本身是个十分复杂的症状类型组合，所以可能在强迫性障碍的内部症状组合表现不同，那么执行功能的受损层面、程度以及执行功能损害的表现也会出现不同层面的组合。因为模式转换和更多的症状相关，所以出现损害的机会可能较高。强迫观念和模式转换、工作记忆的关系更为密切，与强迫行为相关的执行功能只有模式转换的焦点轮换一项，可能在影响强迫性障碍的执行功能上，强迫观念是主要的影响因素，这也支持行为能只是强迫观念外在的表现这一观点［11］。　　国外也对强迫性障碍的共病进行了研究。BassoMR对20例强迫性障碍患者和31例正常对照进行了研究，认为共病的抑郁状态严重程度会对执行功能有部分的影响，感觉运动功能与之关系不大［12］。而AycicegiA对16例强迫性障碍和15例正常对照进行了对比，发现共病的抑郁和精神分裂样人格并未影响执行功能［13］。CavediniP［14］的研究对比了强迫症和抑郁症的认知功能，发现二者在WCST的结果上没有明显的差异，认为抑郁是个混淆的变量，但是这个结果只是利用WCST任务。本研究发现模式转换和计划的层面受到合并情绪的影响更多，而工作记忆、抑制和流利性不受合并的情绪影响。其中焦虑情绪对模式转换和计划方面的影响更多，抑郁情绪对具有时间限制类型的操作影响更大。考虑疾病本身合并的焦虑和抑郁状态对执行功能来讲也是个影响因素，会导致执行功能的下降，但不是涉及所有的层面。提示在临床工作方面较好地控制焦虑和抑郁情绪，可能会改善部分执行功能。　　在SDSS和执行功能各个层面的相关性分析中，执行功能的各个层面都和SDSS有明显的相关性，SDSS分值越高，执行功能的状态越差，其中SDSS和模式转换、流利性方面的相关性更为肯定。可以推测模式转换和流利性的2个层面更能反映社会功能的水平，此点可以借鉴到康复设计和对疾病社会功能影响的预测上，充分地利用这两个指标。　　以上的相关性研究表明，在5个执行功能层面中，模式转换是和症状内容、合并的焦虑抑郁情绪、社会功能状态都十分密切的层面。它的损害在临床、康复方面的意义很大，能够利用各种相关因素促进它的变化，也能根据它来预测社会功能的状况，是值得重视的层面。而计划、工作记忆层面相对比较恒定，受各种因素影响较少，是相对稳定的部分，临床康复的促进性值得审视。　　本文为全文原貌　　　　本研究首次探讨执行功能的影响因素，证实不同强迫症状与执行功能的不同层面相关，合并的焦虑抑郁情绪程度与模式转换、计划能力的下降有关。但尚需作相关的对照研究来进一步验证。　　　　参考文献　　1杨炯炯，周哓林，陈煊之.大脑执行功能障碍与相关疾病.中华精神科杂志,2002,35（2）:122-124.　　2OkashaA,RafaatM,MahallawyN,etal.Cognitivedysfunctioninobsessive-compulsivedisorder.ActaPsychiatrScand,2000,101（4）:281-285.　　3AbbruzzeseM,BellodiL,FerriS,etal.Frontallobedysfunctioninschizophreniaandobsessive-compulsivedisorder:Aneuropsychologicalstudy.BrainCogn,1995,27（2）:202-212.　　4SchmidtkeK,SchorbA,WikelmannG,etal.Cognitivefrontallobedysfunctioninobsessive-compulsivedisorder.BiolPsychiatry,1998,43（9）:666-673.　　5PurcellR,MaruffP,KyriosM,etal.Cognitivedeficitsinobsessive-compulsivedisorderontestoffrontal-striatalfunction.BiolPsychiatry,1998,43（5）:348-357.　　6张一，孟凡强，崔玉华,等.修改耶鲁－布朗强迫量表的临床信度和效度研究.中国心理卫生杂志,1996,10（5）:205-207.　　7谭云龙，邹义壮，屈英,等.威斯康星卡片分类测验常用指标的稳定性分析.中国心理卫生杂志,2002,16（12）：831-833.　　8SavageCR,BaerL,KeuthenNJ,etal.Organizationalstrategiesmediatenonverbalmemoryimpairmentinobsessive-compulsivedisorder.BiolPsychiatry,1999,45（5）:905-916.　　9刘豫鑫,王玉风.注意缺陷多动障碍儿童认知特点的研究.中华医学杂志,2002,82（6）：389-392.　　10KwonJS,KimJJ,LeeDW,etal.Neuralcorrelatesofclinicalsymptomsandcognitivedysfunctionsinobsessive-compulsivedisorder.PsychiatryRes,2003,122（1）:37-47.　　11周云飞，张亚林，胡纪泽,等.强迫症认知功能与临床症状的相关性.临床精神医学杂志,2005,15（4）:203-204.　　12BassoMR,BornsteinRA,CaronaF,etal.DepressionAccountsforExecutiveFunctionDeficitsinObsessive-CompulsiveDisorder.Neu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