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抑郁症是一种大脑疾患，有其自身发生和发展规律。多年来抑郁症和抗抑郁药的研究，一直是当代精神病学一个重要的研究领域。虽然有关抑郁症的病因和病理生理还不十分清楚，但并不妨碍对此病进行有效治疗。
抑郁症的治疗方法很多，如心理治疗、睡眠剥夺治疗、光疗和电痉挛治疗等，但当代仍以药物治疗为主，心理治疗为辅。需要指出的是抑郁病人常有消极悲观念头，重者轻生厌世，医师应高度警惕并告诫家人严加防范。条件允许最好住院，电痉挛治疗有立竿见影、起死回生的效果，应果断及时采用。
抗抑郁药是众多精神药物的一个大类，主要用于治疗抑郁症和各种抑郁状态。这里仅介绍疗效确切，普遍公认的两类药物：
1，第一代经典抗抑郁药：包括单胺氧化酶抑制剂（MAOI）和三环类抗抑郁药（TCA）。
2，第二代新型抗抑郁药：由于新药发展很快，新药层出不穷，如万拉法星、萘法唑酮等，但目前仍以选择性五羟色胺（5-HT）再摄取抑剂为主，临床应用这类药物也最多最广。而某些抗精神病药如舒必利、抗焦虑药阿普唑仑、罗拉、丁螺环酮和中枢兴奋药哌甲酯的抗抑郁作用尚存在争议，故从略。
第一代经典抗抑郁药，主要有两种，即单胺氧化酶抑制剂和三环类抗抑郁药。
1，单受氧化酶抑制剂
异丙肼是本世纪50年代问世的第一个抗抑郁药物。异丙肼原是一种抗结核药，因有多说、多动、失眠和欣快感等中枢兴奋作用，1957年试用于抑郁病人并获得成功。动物实验证实其可逆转利血平引起的淡漠、少动，同时，脑单胺含量升高。推测其中枢兴奋和抗抑郁作用是因为大脑单受氧化酶受抑制单胺降解减少，使突解间隙单受含量升高的缘故。从而提示了动物行为和大脑单受类递质之间的相互关系，有着重要理论和实践意义，为精神药理和精神疾病病因学研究奠定的基础。
属于这一类的还有异卡波肼、苯乙肼、反苯环丙胺等。这些药物曾一度广为应用，不久因陆续出现与某些食物和经物相互作用，引起高血压危象、急性黄色肝萎缩等严惩不良反应而被淘汰。
80年代后期出现了新一代半日受氧化酶抑制剂，即可逆性单胺氧化酶一个亚型（MAO-A）抑郁剂，它的特点是：1对MAO-A选择性高，对另一种同功酶MAO-B选择性小，故仍可降解食物中的酷胺，从而减少高血压危象风险。2对MAO-A抑制作用具有可逆性，仅8-10小时即可恢复酶的活性，而老的半日胺氧化酶抑制剂抑制时间长达2周之久，因而也降低了与食物相互作用的危险。主要产品有吗氯贝胺，剂量150-450mg/d，分次服。据称疗效与三环类抗抑郁药相当。
虽比老的半日胺氧化酶抑制剂安全，但仍应注意体位性低血压及潜在的食物、药物间相互作用，一般也不作为首选药。
2，三环类抗抑郁药
是紧接单胺氧化酶抑制剂之后的另一类抗抑郁药，以丙咪嗪为代表。
它的化学结构与氯丙嗪相似，原以为可能是一种新的抗精神病药，但临床试验结果大出所料，该药对精神分裂症无效，却能改善抑郁心境。以后又经大量，双盲安慰剂对照研究证实，从而取代单胺氧化酶抑制剂，一跃成为抑郁症治疗的首选药，垄断抗抑郁药市场长达30年之久。
三环类抗抑郁药共有产品10余种，我国除丙咪嗪外还有阿米替林、多虑平和氯丙咪嗪。马普替林虽为四环结构，但药理作用与三环类抗抑郁药一致。三环类抗抑郁药的适应证为各种类型抑郁症，有效率约70%-80%，起效时间1-2周，剂量范围50-250mg/d，缓慢加量，分次服。因镇静作用较强，晚间剂量宜大些。治疗范围血药浓度丙咪嗪和阿米替林为50-250ng/ml。
三环类抗抑郁药临床应用时间最长，药理作用研究得也最多最充分，简言之，其主要药理作用为：1阻滞单胺递质（主要为肾上腺素和5-HT）再摄取，使突触间隙单受含量升高而产生抗抑郁作用。2阻断多种递质受体，它与治疗作用无关，却是诸多不良反应的主要原因，如阴滞乙酰胆大碱M受体，可能出现口干、视力模糊、窦性心动过速、便秘、尿潴留、青光眼加剧、记忆功能障碍；阻滞肾上腺素a1受体，可能出现加强哌唑嗪的降压作用、体位性低血压、头昏、反射性心动过速；阴滞组胺H1受体，可出现加强中枢抑制剂作用、镇静、嗜睡、增加体重、降低血压；阴滞多巴胺D2受体，可出现锥体外系症状、内分泌改变。
抗抑郁药物副作用较重者，宜减量、停药或换用其他药。一般不主张两种以上抗抑郁药联用，由于本病有较高复发率，症状缓解后尚应维持治疗4-6个月，以利巩固疗效，防止复发。

主题讲员：王学富（时间：2003年8月8日）

毕业于金陵协和神学院、南京大学和美国安多弗．牛顿学院心理学与辅导系，曾在厦门关怀心理咨询中心从事心理咨询，现为南京直面心理咨询中心主任，专职从事心理咨询。擅长以“直面方法”对各种心理障碍进行疏导与治疗，对个人成长与自我实现有独特而丰富的辅导经验。

本周讲题：强迫性障碍的病因探索　

欢迎你们来到直面中心。我是这个中心的心理工作者，我的工作是在许多人的支持下进行的，包括前来中心求助的人，也是我们的支持者，他们在帮助我们探索困扰人类的心理问题。我本来要讲的主题是“鬼与强迫症”，后来我决定把这个主题放在以后去讲，我想先介绍一下强迫症，特别是强迫症的发病原因。

当今社会，强迫症正在变成越来越麻烦的心理障碍，在治疗强迫症方面，心理工作者需要把各自探索出来的资源拿出来分享，以达到有效助人的目的。强迫症，也叫强迫性障碍，英文简称为OCD（ObssessiveCompulsiveDisorder）。症状主要是两类，即强迫观念和强迫行为。强迫观念包括：强迫性怀疑，对做过的事放心不下，例如，出门的时候门锁好没有，煤气关了没有，离开办公室时有没有关电脑等等，因为会把结果想得异常可怕，就忍不住要回去检查。还有强迫性回忆，表现为对过去的事情萦绕于心，无法摆脱。强迫性联想，看到或听到某一事物，会对之进行联想，联想的方式多种多样，没有一定之规，或相近，或相似，或相反，或者看似毫无关联。还有强迫性穷思竭虑，症状表现就象一定要探索出某个“真理”，甚至会去钻研“1+1为什么要等于2”之类的问题，并为此苦恼。强迫性意向和行为，是指反复出现和进行与自己意愿相反的欲望、冲动或行为，例如看到菜刀就想拿起来砍人，走到桥上想跳下去，当事人并不会真的这么做，但会为此感到焦虑；再如强迫性数数（数电线杆、树、台阶等），强迫性洗手、反复洗衣物等。还有一种方式，叫强迫性仪式，而外在的仪式往往与内在的某个愿望联系在一起，甚至迷信凶吉。

强迫性障碍的性质是，病人意识到自己的观念和行为是不必要的，是违背常理甚至违背道德的，但就是控制不住自己要那样去想和那样去做。病人努力想控制自己，但总是不成功，由此加重了焦虑，甚至久而久之使意志陷入几乎瘫痪的状态。

为什么一个人会搅入这样一团矛盾里自我折磨而又不能自拔？强迫性障碍产生的根源到底是什么？这一点非常重要。据研究，在非洲、南美洲、亚洲的一些部落就不大发现强迫症。原因是，他们的生活单纯、自然，技术水平不高，人性没有感染上机械性的重复行为。而在美国中上层的家庭中，强迫性障碍的发生率特别高。这使我们意识到，现代科学技术的片面使用对人性产生的某种破坏作用。这样说并不是要排斥科技，而是要提醒人们注意科技的负面影响，使人类能够作出有效的调适，让科技更有益于人类的生存福利。

有人把古代的猎人和现代工业流水线上的工人做了比较，发现猎人能够全面使用自己的生理与心理机能（感官，想象，思维，体魄，意志，合作精神等），而工人则被称为机械手，相比之下只能片面使用自己的心理机能，他成了机械的延伸。久而久之，人就象受到机械的感染一样，产生强迫性的复复观念或动作。我们看过卓别林的《摩登时代》，长期拧螺丝所导致的重复行为，就是一种强迫性障碍。在这个意义上，我们可以把强迫症称作是人性的机械化状态，这种机械化反映为行为和观念的机械化，反映的是人被现代科技的异化力量所操纵或控制的结果。

现代教育日趋片面化、技术化，是现代人强迫性障碍的又一个根源。教育忽略了个性全面而和谐的发展，单向强调知识技能。学习功课成为一种对孩子进行的集体强迫，这在当今中国愈演愈烈。举例来说，有一位心理学家叫AlbertAllis，他认为人的情绪困扰来自于非理性的观念或思考。其中一个常见的非理性想法是，“任何问题都应该有一个正确而完美的答案，如果找不到这个答案，那是不能容忍的事。”这种非理性想法会破坏许多人的生活。例如，报纸上有一个报道说，一个女孩子多年来坚持要找一个清华大学的毕业生，她为此拒绝了周围许多人，结果她终于如愿以偿，与一位清华毕业生结了婚，但婚后两个月，丈夫就死于肺病。如果说，她执着于追求爱情，还落得高尚吧，但她事实上是在追求一个标准――自以为正确而完美的答案，甚至可能为这个标准而失掉爱情。这算是一种强迫观念。为什么会造成这样的强迫观念？原因分析起来相当复杂，但我们从教育来看，学校与家庭对孩子进行的题海战术，逼着孩子进行着大量的重复性劳动，而且不管是什么题，都只要求一个正确而完美的答案，如果不按标准答案回答，你付出的代价是考不上学；但追求标准答案的影响是，你损害了诚实、真实、创造性、想象力，甚至形成强迫性的思维方式。记得一些年前看幼儿电视节目，主持人提出一个问题：星星是什么？一个幼儿回答说：星星是天上的花朵。主持人说：错，星星是恒星。标准答案。我想，如果一个三岁的小孩说“妈妈看，我走，月亮也走”，他可能会受到责备，因为这违背标准答案。不过，可怜的都市孩子，很少真正有机会与月亮有亲密关系了。我们的教育在用“正确答案”强迫着我们的孩子。

现代社会的生存危机加剧了这种强迫倾向。工作机会的竞争，人要在有限的居住、交通、教育、医疗环境里占有自己的空间。我走在人流茫茫的大街上，看到人们行色匆匆，我就想，他们是在追求自我选择、自我实现呢，还是在为生存奔波，甚至连为生存奔波的机会都没有呢？

传统相对单一的价值观到了现代社会出现多元的价值观，人们有了多样的选择，但失掉了内部的确定感和安全感，导致许多的焦虑。强迫性障碍的一个本质就是内在的不安全感和不确定感。加之现代社会人际直接交往减少，人的情感联系淡化，人陷入孤立，感情需求得不到满足，心理疾病往往反映的就是人的情感需求得不到满足的状态，英文叫Disconnection。

家庭性障碍与家庭抚养方式有关系。孩子要承担过重的学习压力，家庭不但不是一个减压的地方，反而跟学校结成同谋，共同强迫孩子学习，要让孩子变成学习的机器。我对强迫症的最本质的理解就是，所有强迫性障碍都是来自于个体被强迫的经验，而这种经验被内化为自我强迫。我特别反对用这样的方式惩罚孩子：孩子写错一个字，罚他写上100遍。家长和老师往往没有意识到，这样做就象是在孩子的生命里播下强迫性障碍的种子。有人研究强迫性障碍的儿童与父母之间的互动关系，发现父母有两种主要的互动方式对强迫性障碍起助长作用：一，当孩子面对恐惧和困难时拒绝孩子；二，过度保护和溺爱孩子。还有人对强迫症患者的家庭抚养方式作了研究，发现以下特点：过分讲究礼节；孤僻，封闭，缺乏社会交往；过分讲究清洁；刻板僵化，墨守成规；对政治、宗教及社会等问题观点贫乏并缺少参与；爱存钱；还有母子相处时间较长，父亲常常不在家，母子关系特点是过度担心和保护，对孩子的正常行为设置许多限制等等。

我个人的临床经验发现，家庭抚养方式的强迫性是强迫性障碍及其他心理障碍的温床，家庭强迫表现在这样一些方面：1、学习强迫。2、观念强迫。例如，有的父母对孩子说：“考不上大学，你就完了。”有一位作医生的母亲把细菌描述得极其可怕，细菌就成为日后孩子患强迫症时选择的恐惧物。3、完美强迫。要求孩子集中所有的优点。4、意愿强迫。父母把自己没有实现的愿望强迫孩子去实现。5、经验强迫。父母把自己的挫伤经验强加给孩子。6、情绪强迫。父母不良的婚姻关系，或者个性问题，往往给孩子造成情绪上的破坏。7、意志强迫。父母对孩子没有信心和耐心，在孩子遭遇挫折时不予支持，反而加以指责和贬损。8、认知强迫。例如父母总对孩子说：做父母的不会害自己的儿女，从而达到某种目的。9、成人主义强迫。有的父母总指责孩子幼稚，而忘掉了孩子有权力幼稚。10、思想强迫。这样的父母往往是“百分之百正确”的父母，他们永远对孩子讲道理。11、精神强迫。方式有多种，最常见的一种是对孩子唠叨不休，抱怨不已。12、暴力强迫。暴力强迫背后有一些支持的观念，例如，棍棒下面出孝子，等。

强迫性障碍的病因还有个性基础。在我的观察里，强迫性障碍者往往是超我特别强的人，这个超我有两个部分，一个是完美自我，就是对自己进行完美苛求的那一部分，另一个就是良心，就是对自己的不完美进行苛责的部分。父母的赞赏累造而成完美自我，而父母的惩罚慢慢内化为良心。社会和家庭影响对个性塑造产生作用，强迫性障碍的个性特征，例如，谨小慎微、一丝不苟、完美主义、优柔寡断、敏感多疑等。在这样的个性基础上，加上某些现实因素的激发，往往会导致强迫症状。

今天只讲一讲强迫性障碍的病因，将来有机会再探讨强迫性障碍的症状或性质，以及治疗。

交流与讨论：

问：人格是什么？它是遗传的吗？

王：心理学上的人格是性格系统的外显表现（情绪与行为）的总称。人格应该有遗传的因素，但我不大谈遗传的问题。因为，人们说某种东西是遗传的，似乎就象说是注定的，不受影响的，也无能为力的，这在我们的辅导之外。如果我们过多讲遗传，甚至会把不是遗传的原因归于遗传，人就找到了不去改变的理由。

问：我在辅导中碰到过一些强迫症的例子，例如完美主义，但在做辅导时，我们怎样给当事人作一个比较，让他区别什么叫完美主义，什么叫追求卓越？

王：追求卓越叫尽力而为，但也接受结果。完美主义有一个特点，只盯着一个亮点，在亮点之外，就加以否定，就拒绝接受。完美主义只接受完美，不接受完美之外的东西。我们需要和完美主义者讨论，如果不是最好的就一定是最糟糕的吗？我们一定要为一个完美而放弃整个生活吗？事实上并不是完美让我们生活得有价值和感到幸福，恰恰相反，对完美的极端苛求往往会破坏我们的价值感和幸福感。

问：在家庭教育中，怎么样在强迫与放任之间把握一个度？

王：世界上没有完美的父母，但我们把握一个度，这个度体现为有规则的自由。我们指责强迫，但不反对建立适当的规则，特别是帮助孩子养成好的习惯，这使他终生得益。

问：是不是很多强迫性障碍经常发生在情感领域？

王：强迫性障碍会发生在生活中的任何一个领域。强迫症状背后有很多需要解决的问题，强迫性障碍就是把问题转移为症状，而我们的治疗是要实现一次再转移，就是把症状还原为生活问题，并且帮助他去面对问题和解决问题，抽空强迫症状后面的支持条件。

问：听了讲座，感触很多。我在中学工作，天天看到我们成人世界在伤害孩子，而我们无能为力。我觉得，让人觉醒，仅靠心理学是不够的，在心理辅导上，我们到底能做到什么程度？

王：心理辅导与治疗的层次可分为方法和境界。方法是有限的，境界是无限的。方法是许多人都可以达到的，但你能达到什么样的境界，决定你能让方法释放出多大的能量。辅导者的境界是不可穷尽的，你可以借助任何资源或力量。当然，如果说心理学是有限的，我也同意，但我觉得，与其说心理学是有限的，不妨说是人本身就是有限的，我们在这个有限的范围里尽力而为。

问：我们来分析一下张爱玲的《金琐记》里的七巧，这个人物是不是有强迫性障碍，表现为儿童天性和社会顺服之间的矛盾。

王：……做一个心理辅导员，需要广泛的阅读，不仅是心理学的书，医学的书，还有小说特别要读，小说就是一个个的心理案例。弗洛伊德是一个文学修养很深的人。

补充日期:2003-08-1822:50:06版号:249621域名:http://b249621.xici.net


　　从第二个路口向右拐　
　　　然后一直向前走　
　　　　走到天亮