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腹壁切口疝病因分析

时间 : 2009-11-30 14:54:17 来源:www.edu24ol.com

[摘要]

[摘要]目的探讨发生切口疝的病因。方法回顾性分析84例切口疝的发病原因。结果切口感染、切口类型、急诊手术、切口方向和部位、老年、腹压增高、缝合技术、糖尿病等因素的存在易诱发切口疝。结论预防性使用抗生素,使术中达到血药浓度,尽量采用横切口,术后6个月内注意保护腹部切口,避免增加腹压的因素等措施是预防切口疝发生的关键因素。

[关键词]切口疝;病因

Etiologyofincisionalherniaofabdominalwall

MAHong-guang,HUANGLin-ping,PANRui-qin.DepartmentofGeneralSurgery,China-JapanFriendshipHospital,Beijing100029,China.

[Abstract]ObjectiveToexploretheetiologyofincisionalherniaofabdominalwall.MethodsThe84casesofincisionalherniawereanalyzedretrospectivelyintermsofincisiontype,techniqueofsuture,infectionofincision,andthetimeofoccurrence.ResultsInfection,longitudinalincision,impropertechniqueofsuture,increaseofintraabdominalpressure,anddiabeteswereriskfactorsofincisionalhernia.ConclusionTransverseincision,preventionofinfectionoftheincision,rightuseofantibiotics,preventsincreaseofintraabdominalpressureineveryaspect.Postoperativehalf-yearriskhighincidencestageofincisionherniaandallinducingfactorsshouldbeavoided.

[Keywords]incisionalhernia;etiology

切口疝是腹部手术后的常见并发症之一,约占各种疝的15%,其发生原因是多方面的。我们结合1997年10月~2004年12月诊治的84例切口疝临床资料,现分析探讨如下。

1临床资料

1.1一般资料本组84例,男46例,女38例。年龄35~78岁,平均65.83岁。其中50岁以下20例,占23.81%,50~59岁16例,占19.05%,60岁以上48例,占57.14%。体重45~100kg,平均68.29kg。

1.2既往手术名称84例中20例行阑尾切除术,8例行胆囊切除术和(或)胆总管切开取石术,14例行结肠癌根治术,12例行妇科手术,10例行胃大部切除术,6例为外伤术后,其他14例。急诊手术45例,占53.57%。

1.3切口类型上腹正中切口6例,下腹正中切口22例,腹直肌切口24例,肋缘下斜切口4例,横切口4例,麦氏切口18例,肾切口4例,腹腔镜脐部切

口2例。

1.4合并症慢性支气管炎及肺部感染6例,前列腺增生18例,冠心病6例,糖尿病16例,高血压44例,高脂血症56例。

1.5切口类型和愈合情况Ⅰ类切口甲级愈合6例,Ⅱ类切口甲级愈合50例,Ⅱ类切口丙级愈合28例,均为换药引流愈合,无减张缝合。

1.6生化检查白蛋白平均值为4.08g/L,4例血清白蛋白低下,为3.5g/L(正常值3.5~5.5g/L),A/G比值平均1.42(正常值1~2.5)。空腹血糖平均为99.11mg/L,其中16例同时合并糖尿病。血红蛋白平均124.45g/L。

1.7切口疝发生时间术后1个月内40例,术后1~6个月20例,术后6个月内发生切口疝占71.42%,6个月~2年18例,2年以上6例。

2讨论

切口疝是腹部手术常见并发症,文献报道其发生率为2%~11%[1]。切口疝一旦发生,只有继续增大的趋势,而很少有自愈的可能,且由于疝内容物常与疝囊内壁发生粘连,疝变得不可回纳或发生梗阻现象是较常见的。不仅严重影响患者的生活和工作,给患者带来很大的痛苦。因此,有必要对其发生原因进行探讨,以找出其预防措施。

2.1切口类型和感染本组既往手术多为污染手术,78例均为Ⅱ类切口(92.86%),其中Ⅱ类切口中有28例发生切口感染(33.33%),为丙级愈合。本组急诊手术45例,占53.57%,急诊状态下手术大多为Ⅱ类切口。因此急诊状态下手术更应重视预防切口疝的发生。据统计,切口一期愈合,切口疝发生率少于1%,一旦感染,发生率增至10%左右。Deitel[2]和Pollock[3]等提出与切口疝发生有关的最常见因素是切口感染。Bucknall等[4]报道择期手术切口感染后,发生切口疝的危险性比没有切口感染者高5倍。这说明切口感染与腹壁切口疝的发生密切相关,是重要诱发因素。因此对于污染手术,术中注意切口保护,术前应给予足量的抗生素,关腹前大量盐水冲洗,减少细菌、毒素量等非常重要。

2.2切口方向和部位本组病例表明,切口疝多发生于前腹壁纵行切口52例(61.9%),横切口只有4例。这是因为它除腹直肌外,切断了所有横向走行的腹壁各层肌肉、筋膜、腱膜、鞘膜组织纤维,缝合后,又容易受到肌肉的横向牵引力而易发生破裂。即使是腹直肌也因切断肋间神经致肌肉萎缩而有损其强度。若为横切口,其走向与纤维方向一致,在切开时并不切断腹壁纤维组织,缝合时缝线则环绕着筋膜纤维,当腹肌收缩时,缝线所受到的侧向张力作用极大地降低,从而对切口不造成损伤。因此,认为在不影响手术操作及安全的前提下,采用横向切口比纵向切口更为合理[5]。本组有2例为腹腔镜术后脐上切口疝,综合其他一些大宗病例的统计结果,腹腔镜术后切口疝的发生率为0.02%~3.6%不等[6]。绝大多数报道的腹腔镜术后切口疝都位于腹部正中切口处,以脐周切口(脐上、脐下切口)为多发,这可能与正中切口层次少,且无肌肉保护有关。而左右腹壁有肌肉,Trocar穿刺后肌肉并未离断,拔除Trocar后肌肉可以回缩而填补缺损。另外烟囱效应(chimneyeffect)[7]也是一个促发因素,在手术结束放出腹腔内气体时,肠管或大网膜可以随同气体从切口溢出。因此腹腔镜手术后,拔除套针鞘时,保持良好的腹肌松弛状态,放出腹内气体时应缓慢进行,拔除套针鞘后,应仔细检查是否有网膜或肠管脱出。因此Trocar穿孔也应尽可能分层缝合。

2.3缝合技术和腹内压增高缝合技术是否到位,直接关系着切口的愈合情况。目前外科医师对于关腹环节不够重视,手术关键步骤结束后,关腹过程留给低年资住院医师或实习医师,而且不做必要的指导,这也是切口疝发生的一个基本原因,因此对关腹时缝合技术的把握也是非常关键的。关腹时应保持腹肌松弛,提醒麻醉师手术未结束,不要过早停药,缝合腹膜时用1个0以上的粗号可吸收线连续缝合,缝线长度与切口长度为4∶1[8],最好采用U字缝合,腹壁各层应达到解剖对位。关腹困难时采用全层减张缝合,使张力分散到腹壁全层。术后腹内压过高也是切口疝发生的诱因,如术后剧烈呕吐,明显腹胀或多量腹水,慢性支气管炎或术后并发肺部感染所致的咳嗽,便秘或前列腺增生而致排尿费力,均可使缝线撕脱或组织撕裂,从而诱发切口疝。本组病例中合并慢性支气管炎3例,前列腺增生9例。慢性支气管炎急性发作者应积极予以抗炎、止咳、平喘治疗,前列腺增生病人可予α-受体阻滞剂以解除排尿困难,术后还特别要注意防治肺部感染和保持大便通畅,从各方面防止腹内压升高以避免切口疝的发生。另外,在术前有吸烟的病人应劝其戒烟,早有报道长期吸烟的患者伤口愈合能力较不吸烟者差。

2.4发生时间本组84例切口疝中,有62例发生在手术后6个月以内(73.8%)。Pollock等[3]曾对149例病人进行前瞻性研究,他们在第1次手术时,在切口两侧的筋膜缘上各放置1个金属夹子作标记,术后1个月,间断摄腹部X线片进行追踪,结果发现在发生切口疝的18例中,17例(94%)在术后1个月所摄的X线片中看到所放置的金属夹子分离距离超过12mm。这意味着早期的筋膜分离预示了切口疝的发生。因此,术后6个月内是腹壁切口疝发生的高峰期,应特别注意保护,避免一切诱发因素,积极控制各类内科疾病,保持大便通畅,小便顺畅,减少咳嗽的机会,对于腹压较高的患者术后建议用腹带保护6个月。

2.5其他因素本组病例显示,平均年龄59.83岁,老年人切口疝发生率(62.5%)明显高于年轻人。本组血清白蛋白水平与正常人群没有差异,但老年人蛋白质合成、组织愈合能力差,故老年病人于术前术后要注意补充蛋白质及维生素,以促进切口愈合,防止切口疝发生。本组有8例合并糖尿病,22例合并高血压、高脂血症28例,现在合并代谢综合症的手术患者日益增多,这些内科疾病均影响着手术切口的微循环和伤口的愈合,因此术前血糖、血压、血脂应尽可能地得到有效控制[9]。

总之,切口疝的发生是由多种因素造成的,既有切口感染、切口部位等患者的自身局部因素,也有腹压增高、高龄、糖尿病等内科疾病的全身性因素的作用,还与医生缝合技术,以及对于存在切口疝发生风险的患者,是否有预处理措施等外界因素有关[10]。因此,对于老年人急诊下的污染手术,特别要注意预防和控制感染,积极治疗引起腹压增高的阻塞性肺部疾病、前列腺肥大、便秘和糖尿病,提高医生对于切口疝防患意识,这些是预防切口疝发生的关键[11]。

[参考文献]

1MudgeM,HughesCE.Incisonalhernia:a10-yearprospectivestudyofmedicineandattitudes.BrJSurg,1985,72(1):70-72.2DeitelM,AlhindawiR,YamenM,etal.Dexonplusversusmasonfascialclosureinmorbidobesity:aprospectiverandomizedcomparison.CanJSurg,1990,33(3):3024-3027.3PollockAV,EvansM.Earlypredictionoflateincisionalhernias.BrJSurg,1989,76(8):953-954.4BucknllTE,CoxPJ,EllisH.Burstabdomenandincisionalhernia:aprospectivestudyof1129majorlaparotomies.BrMedJ,1982,284(7):931-933.5王福顺,祝学光,冷希圣,等.切口疝发生病因探讨.普外临床,1997,12(1):56-57.6BergemannJL,HibbertML,HarkinsG,etal.Omentalherniationthrougha3mmumbilicaltrocarsite:unmaskingahiddenumbilicalhernia.JLaparoendoscAdvSurgTech,2001,11:171-173.7GamalEM,AsztalosI,SiposP,etal.Lateepigastricincisionalherniafollowinglaparoscopiccholecystectomy.ActaChirHung,1997,36:95-96.8马颂章.手术切口疝治疗的进展.中华普通外科杂志,2004,19(2):127-128.9IexandreJH,AoudadK,BethouxJP,etal.Recentadvancesinincisionherniatreatment.Hernia,2000,4:S1-S2.10HodgsonNC,MalthanerRA,OstbyeT,Thesearchforanidealmethodofabdominalfascialclosure:ametaanalysis.AnnSurg,2000,231(3):436-441.11CassarK,MunroA.Surgicaltreatmentofincisionalhernia.BrJSurg,2002,89(5):534-539.

中华现代外科学杂志

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