急性氰化物中毒致MODS 2例报告

作者：李宪姚洪波孙秀玖张凤林作者单位：132021吉林省吉林市吉化公司总医院血液中毒科

【关键词】氰化物中毒急救多器官功能障碍综合征

　　我院于2003～2004年救治2例急性重度氰化物中毒致MODS患者，现报告如下。　　临床资料　　例1：患者，男，26岁，某化机厂化机检修岗位工人。约于入院前1小时，某丙烯腈厂出现少量泄漏点（现场有液性氢氰酸泄露），该患佩带滤罐式防毒面具带压堵漏，施工安装夹具约10分钟，自诉全身不适，被同事除去防毒面具，随即出现走路不稳、意识不清，伴抽搐，头后仰，双腿伸直，双眼斜视。同事急按其人中，患者抽搐缓解。车间急予解毒剂亚硝酸异戊酯吸入2支、4-DMAP肌注1支，患者未再抽搐，仍意识不清，急送入我院。病程中有呕吐，呕吐物含少量咖啡样物，有尿失禁。既往健康。入院时查体：P110次/分，R28次/分，BP70/45mmHg，意识不清，面色发绀，立即给予硫代硫酸钠12.5g、20%甘露醇250ml、多巴胺120mg+可拉明1.875g静滴，地塞米松10mg、速尿40mg静注。治疗3小时患者病情好转，呼吸渐平稳，意识转清，诉头晕、头痛、乏力。查体：P84次/分，R18次/分，BP123/79mmHg，口唇略发绀，咽无充血，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿音，心率84次/分，律齐无杂音，膀胱区彭隆，拒按，双侧巴氏征阴性。留置导尿导出澄清尿液1200ml，尿潴留缓解。急检高铁血红蛋白49.6%，K+3.05mmol/L，GLU7.66mmol/L。心电图：大致正常。2天查：WBC14.6×109/L，NE%87.7%；ALT107.1U/L，AST75.59U/L，CR144.30U/L；GLU8.9mmol/L；CK1954.20U/L，CKMB44.30U/L，HBDH214.80U/L，LDH282.8U/L；K+4.66mmol/L，Na+146.0mmol/L，Cl-106.5mmol/L，TCO220.5mmol/L；HBsAg（+），HBeAg（+），HBcAB（+）。尿常规、肝胆脾胰双肾彩超、心电图正常。参照SIRS诊断标准［1］、MODS诊断标准［2］及氰化物中毒分度标准［3］，诊断：急性重度氢氰酸中毒，急性全身炎症反应综合征，多器官功能障碍综合征（中毒性脑水肿，中毒性休克，中毒性心肌损害，急性胃黏膜病变，急性尿潴留，电解质紊乱-低钾血症），慢性乙型肝炎（迁延期）。予硫代硫酸钠解毒，配合吸高浓度氧、高压氧、促进毒物排泄（补液利尿），纠正电解质酸碱平衡紊乱、纠正脑水肿、抗休克、营养神经、营养心肌、保肝、降肝酶、预防感染、保护胃黏膜，支持对症治疗。治疗后病情逐渐好转。6天查：ALT76.30U/L，WBC13.9×109/L，余正常。30天查ALT199.40U/L，AST90.50U/L，WBC10.40×109/L。患者无明显不适，查体无阳性体征，各项指标恢复正常，共住院33天，治愈出院。　　例2：患者，男，40岁，某丙烯腈厂丙酮氰醇车间丙酮氰醇岗位班长。约于入院前23分钟该患与2名工友巡检。该患一人首先进入车间，行走约3m不慎碰到一阀门，有氢氰酸和丙酮氰醇约10ml溅到额头及腿部（此时另两人尚未进入车间），车间内报警仪报警，空气中氰化物浓度不详，三人均未使用随身携带的防毒面具，立即撤出现场（5秒钟），戴上滤罐式防毒面具后返回处理泄漏闸门，20秒左右处理完毕。患者自觉恶心，未呕吐，即到10m远处的某泵房内进行冲洗，未使用药物，其他两人无不适感。3分钟后工友发现患者躺在泵房内，意识不清，呼之不应，呼吸浅慢（次数不详），现场实施心脏按压、吸氧，予亚硝酸异戊酯吸入2支，4-DMAP肌注1支，急送我院。病程中患者有呕吐咖啡样物，二便失禁。既往健康。入院查体：T35.8℃，P110次/分，R30次/分，BP141/96mmHg，呈深昏迷状态，压眶无反应，左眼球结膜处有出血，双瞳孔等大同圆直径3.0mm，对光反射迟钝，口唇青紫，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心率110次/分，律齐无杂音，腹查体未见异常，指（趾）端呈青紫色，双侧巴氏征阳性。给予硫代硫酸钠12.5g、20%甘露醇250ml、法莫替丁40mg、洛赛克40mg静滴，地塞米松10mg（2次，间隔15分钟）、纳洛酮0.8mg、速尿40mg、葡萄糖酸钙10ml静注。治疗3小时患者病情好转，意识转清，呼吸渐平稳，自诉胸闷减轻，觉头晕、乏力，周身不适，左眼视物略觉模糊，无恶心、呕吐，查体：T36.2℃，P90次/分，R16次/分，BP120/80mmHg，血氧饱和度97%，神清语明，左眼球结膜处有出血，口唇无青紫，余查体未见异常。急检：高铁血红蛋白18.3%；GLU14.44mmol/L；Na+131.0mmol/L，TCO215.6mmol/L；WBC19.3×109/L，NE%86.5%。2天查：WBC11.4×109/L，NE%91.0%；ALT184.1U/L，AST140.19U/L，LDH70.7U/L；CK820.7U/L，CKMB36.5U/L，HBDH238.5U/L；GLU9.16mmol/L；Na+134.70mmol/L，K+4.48mmol/L，Cl-105.40mmol/L，TCO222.4mmol/L；乙肝六项阴性。参照SIRS诊断标准［1］、MODS诊断标准［2］、氰化物中毒分度标准［3］，诊断：急性重度氰化物中毒，急性全身炎症反应综合征，多器官功能障碍综合征（急性呼吸衰竭，中毒性脑水肿，中毒性心肌损害，中毒性肝损害，急性胃黏膜病变，电解质紊乱-低钠血症，酸碱平衡失调-代谢性酸中毒），眼挫伤。予硫代硫酸钠、地塞米松，配合吸高浓度氧、高压氧、脱水、补液、利尿、促进毒物排泄、催醒、营养神经、保肝、预防感染、保护胃黏膜，支持、对症治疗。8天复查肝功、心肌酶、血糖正常。11天复查血常规正常。患者病情逐渐好转，无明显不适，查体无阳性体征，各项指标恢复正常，共住院25天，治愈出院。　　讨论　　氰化物属剧毒类化学品，人吸入氢氰酸LCLo120mg/（m3·小时），200mg/（m3·10分钟），400mg/（m3·2分钟）立即死亡［4］。氰化物进入人体后形成氰酸离子（CN-），很快与细胞色素及细胞色素氧化酶的Fe3+结合，使细胞色素和细胞色素氧化酶失去传递电子的作用，发生细胞内窒息。氰化物中毒先出现脑功能损害，主要表现为强直性抽搐、呼吸表浅、血压下降、心律失常，部分患者呈“电击型”死亡［5］。　　从事故原因上，本次报告2例均为操作不当、防护和急救意识淡薄、抢救不熟练造成的。例1患者在现场有氢氰酸泄露的情况下仅佩戴滤罐式防毒面具，未使用空气呼吸器式防护面具，氰化物经呼吸道进入人体，导致中毒。例2患者在氰化物溅到身上，且空气中浓度明显超过警戒值的情况下，没有及时清洗和急救，氰化物经呼吸道和皮肤进入人体，导致中毒。滤罐式防毒面具只是在低浓度、短时间内起到有效的防护作用，对于氢氰酸剧毒类物质，一旦接触时间较长，浓度较高时则无法真正起到防护作用。

　　图1（略）

　　图2（略）