烟花爆炸致丘脑下部损伤死亡病例

时间 : 2009-11-30 07:17:43 来源：disease.39.net

[摘要]

丘脑下部损伤是指外伤后造成丘脑下部的损伤，引起机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节、维持意识和睡眠等生理功能活动异常的疾病。

　　男,40岁,燃放礼炮型烟花时不慎炸伤头面部。入院检查:开放性颅脑损伤,浅昏迷状,格拉斯哥昏迷评分（GCS）6分,双眼球内容物流出。CT示双侧额窦、筛窦骨折,右额少量硬膜下血肿,丘脑下部区域散在点状高密度出血灶。急诊行双眼球摘除、右额硬膜下血肿清除术。术后1dMRI检查示丘脑下部区域散在斑点状出血信号,垂体柄显示不清。术后动态监测血生化、血气、血糖及下丘脑相关激素水平。术后第3天开始出现严重的电解质紊乱,低K+（2.1～3.4mmolPL）、高Na+（150～165mmolPL）、高Cl-（110～136mmolPL）及严重的糖代谢紊乱,血糖高达36mmolPL。第8天出现多器官功能障碍综合征（MODS）,Ⅱ型呼吸功能衰竭,用呼吸机同步间歇指令通气（SIMV）加呼吸末正压通气（PEEP）模式辅助呼吸。第12天抢救无效死亡。尸检示丘脑下部点状出血、软化、垂体柄大部分断裂,仅有丝状纤维相连。

　　病例讨论：　烟花爆炸致典型的丘脑下部损伤未见报道。其受伤机制明确,属爆炸伤,包括爆炸冲击波、爆炸碎片、烧灼三种致伤因素。通过对该患者的救治,体会如下:（1）影像诊断方面MRI优于CT。（2）下丘脑相关激素监测对诊断、治疗及预后评价有较大价值,不可忽视,可在出现严重的代谢紊乱前更早表现出异常。（3）糖代谢紊乱纠正困难,在高血糖的同时还存在高胰岛素血症,这表明下丘脑损伤后出现了胰岛素抵抗,具体机制尚不清楚,在治疗中不能单纯依赖增加外源性胰岛素用量来控制高血糖。本例胰岛素每日用量最高达400U,但血糖仍处于较高水平。近年来,临床上应用胰岛素增敏剂类药物罗格列酮（Rosiglitazone）治疗胰岛素抵抗取得疗效,它能明显增强骨骼肌的葡萄糖氧化代谢,增加胰岛素抵抗动物外周组织对葡萄糖的摄取和清除能力,抑制肝脏的糖异生作用,从而改善胰岛素抵抗,降低血糖。（4）应早期预防MODS发生,重视药物的不良影响,尤其是渗透性脱水利尿剂如甘露醇、白蛋白等的使用要谨慎,要在检测血浆渗透压的情况下应用。

（实习编辑：陈俊琦）