2008国家护士执业资格考试考点精解

知识点一、正常体液平衡（一）水的平衡1．体液的含量与分布成人体液总量男性占体重的60％，女性占55％，儿童体液相对较多。其中40％为细胞内液（女性为35％），20％为细胞外液。细胞外液又分为组织问液（占体重的15％）和血浆（占体重的5％）。2．水的摄入与排出正常成人24小时水的入量和出量保持平衡，一般为2000～2500ml（表2一1）。（1）水的摄人量：主要依靠饮水，其次是随食物进入。内生水是体内代谢生成的水分，其量较少，在成人一般不必计较，但在某些情况，如肾衰少尿期严格限制水的摄人量时不可忽略。（2）水的排出量1）不显性失水：包括肺呼出和皮肤的蒸发水分，这两者都是人体在常态下排水，是无形的，也是不显著的。在某些异常情况失水将明显增多，如体温每增高1℃，每24小时每公斤体重多失水2—3ml；大汗湿透一身衬衣衬裤失水约1000ml；气管切开病人呼出的水量是正常人的2～3倍，每24小时约800—1200ml。2）显性失水：①尿液，正常时每日尿量1000—1500ml，尿比重在1.015一1.025之间，肾脏每日排出代谢产物均30～40g；正常尿量排出这些代谢产物毫不费力，当尿量少至500—600ml时，可勉强将代谢产物排出，如少于这些或无尿，代谢废物不能排出可发生尿毒症。②粪便，消化道每日分泌消化液8000ml以上，最后随粪便排出水只有150ml左右，其余在消化道被重新吸收。（二）电解质的平衡1．钠钠是细胞外液的主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量起重要作用，正常值为142mmol／L，正常人每日需氯化钠5～9g，相当于等渗盐水500～1000ml。钠从肾脏排泄，其排泄规律是多吃多排，少吃少排，不吃不排。2．钾钾是细胞内液的主要阳离子，维持细胞内的渗透压，并参与细胞内的代谢，细胞外的钾离子虽然少，但作用极为重要，它对神经肌肉的应激性、心肌张力和兴奋性有显著的影响，正常值为3.5～5.5mmol／L，正常时钾的摄入来自食物，由肾排出，其排泄规律是多吃多排，少吃少排，不吃也排。因此，当禁食三天以上，即可发生低钾血症。（三）酸碱平衡正常人血液的酸碱度为pH7.35～7.45，平均7.4，略偏碱性，是机体适宜的内环境。L血液缓冲系统是由弱酸与其碱性盐配对称缓冲对，其中以血液中的1NaHC03／H2C03为主，正常时二者比值为20／1，此时pH7.4，此外尚有许多缓冲对，但作用较弱。缓冲对的缓冲作用在于使进入血中的强酸或强碱迅速转换成弱酸或弱碱和中性盐，之后经肺、肾排出体外。2．肺排出体内挥发性酸，正常成人每日通过肺排出C02可达400—600ml，C02排出受血中PC02和pH调节。当体内PC02升高或pH降低时，刺激颈动脉窦和主动脉弓的化学感受器，使呼吸中枢兴奋，呼吸加深加快，加速C02的排出。当血中PC02下降或pH值升高时，呼吸变慢变浅，减少CO2的排出，维持平衡。3．肾。肾是酸碱平衡调节的最重要的器官，所有非挥发性酸和过剩的碳酸氢盐都由肾排出，肾脏通过排氢，直接排出H2S04、HCl、回收钠和碳酸氢根离子。核心提示正常成人每日出入水量平衡，约为2000—2500ml。当发热、出汗、气管切开时失水量增加。细胞外液主要的阳离子为钠，细胞内液主要的阳离子为钾。正常血液的pH为7.35～7.45，有赖于血液缓冲系统、肺和。肾脏的调节作用，前者缓冲后，经后二者排出体外。二、水和钠代谢失调的护理（一）脱水与缺钠1．护理评估（1）高渗性缺水：又称原发性脱水。失水多于失钠，细胞外液呈高渗状态。临床最常见。1）病因①水分摄入不足：如长期禁食、上消化道梗阻等；②水分丢失过多：如高热大汗、气管切开、利尿等。2）病理生理失水多于失钠，细胞外液形成高渗，此时，细胞内液渗透压相对较低，导致细胞内液外移到细胞外，使细胞内脱水。3）临床表现①轻度：只有口渴，失水量为体重的2％～4％；②中度：除口渴加重之外，还有唇舌干燥、皮肤弹性下降、眼窝凹陷等，失水量为体重的4％～6％；③重度：除以上症状外，出现中枢神经系统功能障碍，可有烦躁不安、躁狂、幻觉、昏迷等，尿量少，尿比重明显增高，失水量为体重的6％以上。实验室检查血清钠高于150mmol／L，即可确定诊断。4）治疗原则补充水分，饮水是安全可靠的措施。如不能饮水，可给静脉补液，常用5％葡萄糖液或O.45％氯化钠溶液，补至一定程度要注意补充等渗盐水，以免由高渗转成了低渗。（2）低渗性脱水：又称继发性脱水、慢性脱水。失钠多于失水，细胞外液呈低渗状态。1）病因：慢性呕吐、腹泻、肠瘘、长期胃肠减压、烧伤创面慢性渗液等，尤其是补水忽略了盐的补充，少数的可由限制盐的摄入引起。2）病理生理：失钠为主，细胞外液形成低渗，水转入细胞内可引起细胞水肿。同时细胞外液低渗，使抗利尿激素分泌减少，尿量并不减少或反而增多，由此加剧了细胞外液的丢失，故后期血容量下降，醛固酮和抗利尿激素分泌增加而尿量减少。3）临床表现：①轻度：血清钠在135mmol／L以下，失钠0.5g/kg，乏力、头晕、手足麻木，无口渴，尿量变化不大，正常或偏多，尿比重低；②中度，血清钠在130mmol／L以下，失钠0.50～75g/kg，除以上表现外，还有脉搏细弱、血压下降、站立性晕倒、恶心、呕吐、皮肤弹性下降、尿量减少、比重低等；③重度，血清钠在120mmol／L以下，失钠0.75～1.25g/kg，除以上表现加重外，还出现抽搐、休克、昏迷等。4）治疗原则：对低渗性脱水以静脉补充等渗盐水为主，严重者需补充3％～5％氯化钠和胶体溶液。同样要注意，补到一定程度要给葡萄糖液，以免形成高渗。（3）等渗性脱水：又称急性脱水、混合性脱水。是外科最常见的脱水。钠与水成比例丢失，细胞外液渗透压基本正常。1）病因：急性腹膜炎、肠梗阻、肠瘘、大量呕吐，大。面积烧伤等引起的水钠丢失。2）病理生理：水钠丢失等比例，体液均表现为等渗，细胞内外液均有不足，而早期主要表现为细胞外液丢失，血容量不足，以后细胞内液也明显减少。3）临床表现：具备上两类脱水的表现，既有脱水症状，又有失钠的表现。可有口渴、恶心、呕吐、尿少、皮肤弹性下降、血压不稳、血压下降等。4）治疗原则：补充生理盐水和葡萄糖溶液。2．护理措施（1）消除病因：去除引起缺水缺钠的原因，可防止脱水进一步恶化，并使脱水易于得到纠正。（2）液体疗法：首先制定补液计划，要明确三个问题。1）补多少：①生理需要量，一般以2000—2500ml计算，其中等渗盐水为500～1000mi；②累积损失量：即从发病到就诊时总的损失液体量，估算后第一日只补给1／2，其余在第二日酌情补给；③继续损失量：是在治疗开始后又丢失的体液量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、高热出汗等，此量应如数补充，即丢多少补多少。前三日的补液量应是：第一日补液量=生理需要量+1／2累积损失量；第二日补液量=生理需要量+前一日的继续损失量+1／2累计损失量；第三日以后基本上是生理需要量+前一日继续损失量。2）补什么：原则上是缺什么补什么：①生理需要量可补给5％葡萄糖等渗盐水500～1000ml，5％～10％葡萄糖液1500ml，10％氯化钾30ml。②累计损失量可依据临床表现及辅助检查，确定脱水的性质，缺什么补什么。③继续损失液可根据出入量记录不同，如出汗，气管切开失液主要补充5％葡萄糖液；呕吐、腹泻丢失的消化液主要补充平衡液；频繁剧烈呕吐，胃液丢失过多易引起低钾、低氯，应补充氯化钾、氯化钠溶液。3）如何补：补液以口服液最方便、安全，但脱水病人往往口服困难，常需静脉补液，静脉补液原则是：先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、尿畅补钾、交替输注、宁少勿多。更重要的是依据病情、脱水性质、病人耐受能力灵活掌握，如高渗性缺水不宜先盐后糖。4）补液观察与监测：①精神状况：安静、清醒、合作，表示病情稳定；反之表示病情加重。②脱水征象：观察口渴、皮肤弹性改变、浅表静脉充盈程度等有无好转。③血压、脉搏、呼吸：若各项指标平稳，提示病情好转，补液恰当。④尿量：为简单而有效的指标，尿量由少而多，表示补液有效；否则要考虑液量不足或出现肾衰竭，应测尿比重及肾功能。⑤中心静脉压测定：正常值为0.49～0.98kPa（5～10cmH20），如中心静脉压低、血压也低，提示血容量不足，应加快补液；中心静脉压高、血压低，提示心功能不全，应停止输液，必要时应用强心药物；中心静脉压低、血压正常，血容量偏低，适当补液；中心静脉压正常、血压低，需补液试验来确定。⑥心电监测。⑦其他，如血生化等。（二）水中毒人为因素或病理原因，使体内水分进入过多或排出减少，形成稀释性低钠血症。细胞外液向细胞内渗入引起细胞水肿。急性者主要表现出脑水肿、肺水肿等症状。护理要点：①严密观察病情，尤其警惕脑水肿、肺水肿；②严格限制水的入量，每日控制在700～1000ml；③遵医嘱给予脱水剂和利尿剂；④病因治疗，对肾衰竭者进行透析疗法。核心提示脱水与缺钠分为高渗性、低渗性和等渗性缺水三种，临床上以等渗性脱水最多见。脱水病人的补液总量包含生理需要量、累积损失量和继续损失量三方面。高渗性脱水补充5％葡萄糖溶液或0．45％氯化钠溶液，低渗性缺水补充等渗液或加高渗盐水，等渗性缺水补充等渗液和葡萄糖溶液。补液的原则是先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、尿畅补钾、交替输注、宁少勿多。补液的过程中要严密观察精神状况、脱水征象、血压、脉搏、呼吸、尿量、中心静脉压，并进行心电监测和其他检查等。三、钾代谢失调的护理（一）低钾rm症1．护理评估（1）致病因素：①人量不足，如长期禁食或因疾病不能进食者。②排出过多，如频繁严重的呕吐、腹泻、长期胃肠减压或使用利尿剂者。③分布异常，机体碱中毒时，氢离子转出细胞外，钾离子转入细胞内，使细胞外液低钾；当输注葡萄糖加胰岛素时，钾转入细胞内参与糖原合成，可使血清钾降低。（2）临床表现：①神经肌肉兴奋性降低，软弱无力是最早的症状，重者抬头翻身费力，软瘫，腱反射降低。②腹胀、肠鸣音减弱或消失。③心功能障碍，表现心律不齐、心动过速、异位心律、心室纤颤。④表情淡漠、定向力差，甚至昏迷。（3）辅助检查：①血清钾低于3．5mmol／L；②心电图早期T波低平、倒置，之后S-T段降低；③Q-T间期延长，如有U波出现，则可确诊。2．护理措施（1）控制病因：尽早治疗原发病。（2）补钾：能口服的尽早口服10％氯化钾溶液，不能口服的静脉补钾。静脉补钾注意四点：①尿少不补钾，成人尿量不得少于30ml／h，这是第一位重要的；②浓度不过高，不得高于0.3％；③滴速不过快，滴速控制在60～80滴／分；④总量不过多，每日补钾量一般不高于6～8g。（二）高钾tm症1．护理评估（1）致病因素：①人量过多，如补钾用量过多、浓度过大、滴速过快等；②排出障碍，临床常见于急性肾衰少尿期；③酸中毒，钾自细胞内转至细胞外；④钾自细胞内转出，如溶血反应、严重损伤、感染等。（2）临床表现：高钾对神经肌肉和心血管的毒害作用严重。①无力，手足麻木，腱反射消失，重者软瘫，甚至呼吸肌麻痹窒息；②表情淡漠，神志恍惚，甚至昏迷；③面色苍白，四肢厥冷，肌肉酸痛；④心率慢弱，心律不齐，甚至心跳骤停在舒张期。（3）辅助检查：①血清钾高于5．5mmol／L；②心电图改变，T波高尖，QRS波增宽，Q-T间期延长等。2．护理措施（1）积极治疗原发病。（2）对高钾处理，做到以下四点：①禁钾，禁止给予含钾药物、食物、饮料等，禁用库血；②抗钾，钙剂可对抗钾对心肌的抑制作用，可用10％葡萄糖酸钙或5％氯化钙静脉滴注；③转钾，可应用葡萄糖加胰岛素促进糖原合成，使钾转入细胞内；也可应用碱性液，碱化细胞外液，使钾转入细胞内，暂时缓解高钾；④排钾，最有效的措施是透析治疗；也可采用阳离子交换树脂，经消化道排钾。核心提示低钾血症是最常见的电解质失衡。主要原因是摄入不足。最早的表现是肌肉软弱无力，心电图出现u波有诊断价值。静脉补钾应注意：尿量在30ml／h以上，速度在60～80滴／分，浓度在0.3％以下，总量不超过6～8g／d。高钾血症时，应禁止一切含钾的食物、药物及库血；用10％葡萄糖酸钙对抗钾对心肌的毒性；用葡萄糖+胰岛素促进合成代谢或用碱性溶液碱化细胞外液，使钾转入细胞内；用透析疗法或阳离子交换树脂，将钾排除体外。