早期股骨头缺血性坏死MRI的诊断价值

【摘要】目的探讨MRI对股骨头缺血性坏死（ANFH）早期诊断的价值。方法对120例髋关节疼痛临床怀疑或经X线检查诊断为股骨头缺血性坏死的患者进行双髋关节MRI检查，并进行分期和敏感性分析。结果120例患者X线检查发现ANFH58个，其中Ⅱa及Ⅱb期43个，Ⅲ期12个，Ⅳ期3个，MRI检查发现ANFH158个，其中Ⅰ期100个，Ⅱa及Ⅱb期43个，Ⅲ期12个，Ⅳ期3个。结论MRI可早期显示ANFH病变，并能准确分期，对临床早期治疗及改善患者的生活质量有明显的诊断价值。

【关键词】股骨头缺血性坏死磁共振成像

ValueofMRIapplicationindiagnosisofavascularnecrosisoffemoralhead

YUDeng-gao.The4thPeople’sHospitalofLinfen,Linfen041000,China

［Abstract］ObjectiveToevaluatetheapplyingvalueofmagneticresonanceimaging（MRI）inavascularnecrosisoffemoralhead（ANFH）.MethodsRadiographyandMRIexaminationwereconductedinbilateralfemoralheadof120casesofANFH，andanalysedtheresultsofsensitivityandstage.ResultsAtotalof58fociofANFHweredetectedbyX-ray.Therewere43fociofstageⅡaorⅡb，12fociofstageⅢ，3fociofstageⅣ.MRIidentified158fociofANFH.Therewere100fociofstageⅠ，43fociofstageⅡaorⅡb，12fociofstageⅢ，3fociofstageⅣConclusionMRImaydemonstratetheANFHpathologicalchangeintheearlytime，andcanaccuratebystages，totheclinicaltreatsearlytimeandimprovespatient’squalityoflife,soithastheobviousdiagnosisvalue.

［Keywords］avascularnecrosisoffemoralhead；magneticresonanceimaging

股骨头缺血性坏死（avascularnecrosisoffemoralhead，ANFH）是临床常见的骨关节病之一，具有较高的发病率，并逐渐年轻化，其治疗结果的好坏关系患者的生活质量，而对该病早期诊断、早期治疗能有效预防或延缓疾病的进一步发展，改善髋关节的功能，提高患者的生活质量。虽然检查方法较多，但MRI、核素扫描检查仍然是股骨头缺血性坏死早期诊断最敏感的方法，本文主要对MRI进行讨论。我院1998年5月引进PHILIPS公司1.0T超导磁共振机，共检查髋关节208例，患病120例，共158个股骨头。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料收集我院1998年2月～2006年10月进行X线和MRI检查髋关节，208例中发现股骨头缺血性坏死共120例，男95例，女25例，年龄19～55岁，平均35岁。病例中单侧133个，双侧25个，共158个。119例有长期服用激素或服止痛药物史，29例有长期大量饮酒及不良嗜好史，35例有外伤史及服用止痛药物史。

1.2方法所有病例先行1000mA西门子X线检查，MRI检查采用PHILIPS1.0T超导磁共振扫描机，采用SE序列T1加权横断面、冠状面成像，TR550ms，TE18ms；TSE序列T2加权，横断面、冠状面及矢状面成像，TR2500ms，TE115ms，SPIR序列冠状位扫描，层厚、层距均为4mm。所有结果经放射科两位副主任医师阅片。

2.1检查结果在MRI诊断158个缺血性坏死的股骨头中X线检查发现病变58个，100个显示正常（图1）。采用Arlet、Ficat和Hangerfard5期分法。

2.1.10期前临床期（preclinical），此期无临床症状，X线平片亦无异常所见，称为静默髋（silenthip）。本组0例。

2.1.2Ⅰ期前放射线期，此期为最早临床表现，约有50％的患者可出现轻微髋痛，负重时加重，检查示髋关节活动受限，以内旋活动受限最早出现，强力内旋时髋关节疼痛加重，标准X线片可为阴性，也可见散在性骨质疏松或骨小梁界限模糊。本组100例。

2.1.3Ⅱa期坏死形成，头变扁前期，临床症状明显，且较I期加重，标准X线片示广泛骨质疏松，散在性硬化或囊性变，但头的外轮廓未中断，关节间隙正常。本组32例。

2.1.4Ⅱb期移行期，此期临床症状明显，头轻度变扁，塌陷在2mm以内，关节间隙正常。本组23例。

2.1.5Ⅲ期塌陷期，临床症状较重，标准X线片示头外轮廓中断，有半月征，塌陷大于2mm，有死骨形成，头变扁，关节间隙正常。本组3例。

2.1.6Ⅳ期骨关节炎期，临床症状类似骨性关节炎，疼痛明显，关节活动范围明显减少，X线显示头塌陷，边缘增生，关节间隙变窄，Shenton线不连续，髋关节半脱位。本组0例。

2.2MRI表现按上述分期，MRI检查无0期患者。Ⅰ期100个，有髋关节疼痛病史，MRI在T1上表现小面积低信号影，T2加权上表现为股骨头双线征（图2）；Ⅱa期32个，股骨头外形尚正常，MRI在T2上可见双线征，带、片状长T1、长T2信号影，并在SPIR序列可见骨髓大片水肿，关节腔积液（图3）；Ⅱb期23例MRI上可见股骨头内散在的斑点状、不规则的长T1、长T2信号，部分在异常信号周围可见长T1、短T2环状硬化信号影，或出现广泛的不规则的低、等、高混杂信号影，关节腔积液；Ⅲ期3个，股骨头轻度变形或皮质稍塌陷，MRI表现为股骨头内见新月形长T1、长T2信号影，异常信号周围可见长T1、短T2环状信号影，患者可见骨髓水肿明显并伸延至颈部（图4～7）。Ⅳ期0个。

到目前为止，股骨头缺血性坏死的发病原因及发病机制尚不十分清楚［1，2］。下列如髋关节的创伤、某些药物（如肾上腺皮质激素）、多种疾病，慢性酒精中毒等都可以引起骨坏死。股骨头坏死的核心问题是各种原因引起股骨头的血液循环障碍，其中以创伤和药物所引起者最常见，本组病例以药物为多且逐渐年轻（有不良嗜好如吸毒等）。

3.1股骨头和股骨颈的血供来源主要为旋股内侧动脉、旋股外侧动脉和圆韧带内血管。旋股内侧动脉分出上、下干骺和外侧骨骺动脉，穿过关节囊，沿股骨头和股骨颈表面分布，容易受到损伤，引起创伤性骨缺血坏死。

3.2非外伤性因素引起骨缺血由于病理因素使股骨头内毛细血管扩张，血流淤滞，骨内压升高，小动脉纤维变性，粥样硬化及血管内凝血导致局部缺血，同时脂肪代谢紊乱，骨髓内脂肪细胞肥大，血脂浓度升高，血管内压力使血脂滴嵌入更小的动脉，导致血管阻塞，从而引起股骨头缺血性坏死［3］。

3.3股骨头缺血性坏死由于骨血供障碍，出现局限性骨髓细胞缺血坏死。股骨头缺血坏死通常发生在血供较少的黄骨髓组织，红骨髓因血供丰富而不易发病，由于死亡细胞及代谢产物的刺激，死骨周围出现反应性充血和炎性反应，股骨头缺血性坏死早期损害部位由于反应性硬化缘而呈现低信号区，而坏死区内脂肪的高信号仍可保存。由于硬化缘内侧的肉芽组织充血，其水分增加，故在T2WI上信号可呈带状升高，形成所谓双线征（图2），许多学者认可这是早期股骨头坏死缺血的特异性MRI表现之一［4］。之后局部组织吸收，出现新生血管和新生骨，坏死骨组织修复与重建，最后出现股骨头塌陷、关节间隙变窄和髋关节骨性关节炎。因此早期诊断与治疗是治疗股骨头缺血性坏死的关键［5］。

3.4中期坏死区病理变化中期，坏死区可吸收并发生炎症充血、纤维化或钙化，导致信号在T1WI上降低，T2WI上不同程度升高。晚期病变以纤维化和硬化为主，在T1WI和T2WI上均为低信号区［4］。

3.5MRI因固有的特性而对骨髓表现非常敏感在其表现为T1WI信号稍减低或正常，T2WI呈正常信号，而进行SPIR检查后，股骨头可见斑片状高信号，表示反应性骨髓水肿出现，它可能为股骨头缺血坏死0期（图7），本组病例有3例早期出现骨髓水肿，但并未出现双线征等，临床症状时有时无，因而误诊。骨髓水肿可单独出现或伴随骨缺血坏死，而股骨头缺血性坏死伴有骨髓水肿与股骨头塌陷之间关系密切，当股骨头缺血坏死改变中伴有骨髓水肿，则不是骨缺血性坏死的早期表现，而是一种进展性骨缺血坏死的潜在信号，意味着病程进展［6］。有学者认为低信号水肿区无对比强化则提示预后不佳［7］，因此骨髓水肿的出现对提示早期股骨头坏死及股骨头坏死后的进展，预后有重要的参考意义。