默克诊疗手册/第五章/第五十三节/缺血性坏死

时间 : 2009-11-30 09:26:24 来源：www.msdchina.com.cn

[摘要]

默克诊疗手册第五章
肌肉骨骼和结缔组织疾病第五十三节
缺血性坏死主题

缺血性坏死　　　

　　　　　（骨坏死；骨缺血性坏死；无菌性坏死；骨软骨间隙炎）
　　　　　　　局部骨梗塞,可以继发于不同的状态或特发性.

　　特征性病理学改变是由于血液供应受阻而导致的骨细胞死亡.缺血性坏死的严重程度取决于循环系统的受损.股骨头（髋部）是最常见的受损部位；其次为股骨膝关节端和肱骨头（肩部）.较少累及踝骨,腕舟骨和足舟骨.

　　在美国,因髋关节坏死而要求进行髋关节置换手术的患者中有5%是因为缺血性骨坏死造成的.发病年龄的高峰期在30~60岁之间.自发性股骨头坏死的男女比例为4~5:1.33%~72%的患者累及双侧.青少年中幼年变形性骨软骨炎和其他类型的骨软骨炎也被认为与缺血性骨坏死有关,但目前尚无定论（参见第270节）.

　　多种原发疾病与缺血性坏死有关.有些已被证实是诱发因素（表53-1）.

　　最常见的外伤性缺血性坏死的部位是股骨头,肱骨头,踝骨,腕舟骨.外伤会因血液供应受阻而导致缺血性骨坏死.与此同时,在供应股骨头和肱骨头的小动脉之间会形成功能性的开放吻合,这种现象在人群中比较多见.

　　髋关节脱位会撕裂韧带和关节囊,而受损的血管多位于关节囊的折反处.髋关节脱位超过12小时后,52%的患者出现缺血性坏死,而在12小时内恢复的,骨坏死的发生率为22%.骨折后行固定术者,缺血性坏死和萎陷的发生率为11%~45%,与外科医师的技术和固定装置方式无关.

缺血性坏死的最常见部位是髋关节,其次是肱骨头.关于发病机制主要有两种理论：血管内因素引起的终末血管阻塞（如脂肪栓塞,镰状细胞,患减压病的深海潜水员血管中的氮气气泡栓塞）；血管外因素引起的如Gaucher细胞增生,骨髓脂肪细胞增生使骨髓压力增高.自发性的膝关节缺血性坏死也较常见于老年妇女.

　　有些患者表现为突发性疼痛---病人会记住首次疼痛发作的日期和具体时间---血管阻塞但尚未发生骨萎陷.对于另外一些患者则无具体症状.大多数发展为股骨头萎缩产生的（或其余受累骨）机械性疼痛.疼痛会因站立,行走,移动,咳嗽,或者某些机械刺激而触发,休息能使疼痛程度大大缓解.

　　骨折病人在发生骨折1年后,表现为进行性疼痛和跛行,提示骨坏死的症状开始明显,症状并无明显的特异性.

　　股骨头缺血性坏死时患者感到腹股沟处的疼痛即刻放射至大腿前内侧.患者会采取防痛步态,提臀跛行或减少动作幅度,特别是在屈,外展,内旋时.曲屈外展的髋关节在外旋时会发出"咔嗒"声,特别是由坐位站起行走时.

　　膝关节的缺血性坏死在老年人中表现为突发性的膝关节持续性疼痛,伴股骨内侧髁的紧张感.1/3的患者有轻中度的关节渗液.

　　肱骨头缺血性坏死可隐匿多时,因为肩关节不是承重关节,症状多为暂时性或较轻微.疼痛放射到肱骨三角肌粗隆.早期症状表现为主动运动受限,被动运动尚可.仅局限于肱骨头而无其他关节累及的缺血性坏死较少见.

　　患者有股骨,膝关节或肩关节疼痛是早期诊断的有力指征.

　　诊断主要依赖疾病的程度,磁共振成像（MRI）（应用于发病初期）是一项最具有特异性和敏感性的技术,可以预防股骨头或其他骨骼的萎陷.如果病程不明确,可进行X线检查,CT扫描以排除其他病变.骨扫描比X线检查更为灵敏,但缺乏特异性,并且不如MRI应用广泛.

　　发病数月到5年之内X线检查无明显差别.早期X线表现是轻度的骨质硬化.在股骨头,除伴随上述现象外还出现新月征,同时还会有骨萎陷（如股骨头变平）,最终出现关节腔变窄和骨坏死.

　　预防重于治疗.深海潜水员遵守规章可以避免患减压病（参见第285节）.减少皮质类固醇的剂量也可以减少发病的危险.

　　保守疗法包括止痛药物和使下肢关节无负荷以免在愈合过程中造成骨干萎陷.但这些疗法的效用还有待证实.此外应进行必要的关节活动训练.

　　早期手术可为防止严重的股骨,膝关节（肩关节较少见）功能丧失提供最佳的机会.当疾病已进展到有X线表现时通常已是不可逆转的.

　　皮质骨移植可以为软骨下骨和关节软骨提供机械支持,当股骨头恢复血供时可防止骨萎陷.移植术后必须使用数月的拐杖.髓腔减压包括在股骨头和颈部钻孔取出部分中央骨,减轻骨内压力.在一些研究中心此项措施成功率很高.在病变早期,髋关节疼痛得到缓解,有近75%的患者避免了关节置换.骨移植术也用于改变关节的机械结构,重新分配最大承重压力,避免股骨头的萎陷和变形.术后需用6~12个月的拐杖.外科的髋关节（膝关节）置换术虽然有效,但也会造成顽固性疼痛和继发性骨坏死.对于青年患者施行此类手术应提出警告,因为青年人活力充沛,好动,这会减少植入关节的使用寿命.