缺血性心脏病猝死的预防 （二）

缺血性心脏病SCD的一级预防主要是指对未发生过但可能发生SCD的高危患者采取不同的措施以预防SCD的发生，由于大部分的SCD发生于已经诊断或未明确诊断的冠心病患者，因此，冠心病的一级预防与二级预防预防措施可能有利于降低SCD的发生率。1危险因素的改变不良生活方式不一定与SCD直接相关，但改变不良生活方式以及不健康饮食习惯，可对高血压及高脂血症的发生率产生影响，降低患者发生冠心病的危险，因此相应降低了发生SCD的可能。这些措施包括，完全戒烟、减轻体重、规律运动以及健康饮食。动物试验，流行病学调查以及随机临床试验结果均一致性证实了（n－3）多不饱和脂肪酸可降低SCD的风险[9]。2药物治疗有关缺血性心脏病SCD一级预防临床试验的研究重点大多集中于抗心律失常药物及介入器械上，但有研究表明，选择性应用β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂以及他汀类药物降脂治疗同样可降低SCD的发生。一项包括15个试验、15104例患者的荟萃分析结果发现，血管紧张素转换酶抑制剂可明显降低近期急性心肌梗死患者的总死亡、心血管死亡以及心脏性猝死的发生率，进一步的分析结果显示，血管紧张素转换酶抑制剂对SCD的风险降低的影响是心肌梗死患者生存率获益的重要组成部分。其降低SCD风险的机制可能与血管紧张素转换酶抑制剂具有抗交感活性、抗心室重构以及降低心功能不全患者再发心肌梗死有关[10]。急性心肌梗死后，由于β阻滞剂可降低患者的全因死亡率以及SCD，因此有关治疗指南建议心肌梗死后应常规使用β阻滞剂以预防SCD的发生。最近有研究者对有关β阻滞剂研究的31个试验进行分析，其中13个试验结果显示，β阻滞剂可降低缺血性心脏病患者SCD的发生，与未使用β阻滞剂治疗组相比，β阻滞剂可使SCD发生率从51降至43[11]。CAPRICRON试验中，Carvedilol有降低心肌梗死后左室功能不全患者SCD发生率的趋势[12]。心肌梗死后左心室功能不全、频发室性早搏或非持续性室速（或两者同时存在）患者是心脏性猝死的高危人群，为了预防SCD的发生，早期的措施主要采取抗心律失常药物抑制室性早搏的治疗策略，但CAST及CASTII研究结果显示，I类抗心律失常药物虽然可减少室性早搏的发生，但患者在生存率上无明显获益，有的药物甚至增加死亡率[1314]。EMIAT及CAMIAT试验主要比较III类抗心律失常药物胺碘酮与安慰剂治疗对心肌梗死后生存率的影响，前者随机入选心肌梗死后LVEF<0.40患者，后者入选每小时室性早搏大于10次患者，尽管EMIAT及CAMIAT试验未能显示胺碘酮治疗在提高生存率上的优势，但与CAST研究不一致的是，胺碘酮治疗不增加死亡率[1516]。近期公布的SCD-HeFT结果亦与此类似[17]。由于抗心律失常药物在SCD一级预防中的局限性，置入性心脏转复除颤治疗成为高危SCD患者一级预防首选治疗策略。3冠状动脉血运重建通过介入治疗（PCI）或冠状动脉搭桥（CABG）解除冠状动脉的狭窄，恢复缺血心肌的血液供应，有助于降低冠心病患者SCD的风险。CASS研究结果显示，与药物治疗相比，改善或恢复心肌缺血可降低患者SCD的发生率，3支血管病变及心力衰竭患者中获益尤为明显[18]。4置入性心脏转复除颤器在过去的10年，多个对照研究的结果显示，置入ICD治疗可使高危SCD患者获益。MADIT试验是第一个证明高危SCD患者可从ICD治疗中获益的研究，共入选196例缺血性心脏病患者（LVEF£35，存在非持续性室速或电生理检查可诱发出室性心动过速），不使用抗心律失常药物治疗，随机接受ICD或传统的药物治疗，ICD治疗使总死亡率下降56（p＝0.009），这种总死亡率上的获益主要由于ICD降低了SCD的发生[19]。MADITII入选LVEF£30的1232例既往心肌梗死患者（但心肌梗死30天以内，NYHA心功能IV级以及3个月内血运重建患者被排除），随机接受ICD或包括β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂以及降脂药物在内的药物治疗，与传统的药物治疗相比，ICD使发生既往心肌梗死患者SCD的相对风险下降了32（p＝0.016）[20]。因此试验的研究者认为，对于仔细选择的缺血性心脏病患者，ICD可明显降低SCD的风险。MUSTT试验入选LVEF£40、无症状非持续性室性心动过速的冠心病患者，根据电生理检查结果，704例患者随机接受抗心律失常药物及ICD或不包括抗心律失常药物的传统药物治疗，与MADITII试验结果相似，ICD使心跳骤停或死亡的发生率下降27[21]。MADIT与MUSTT试验中均采取有创电生理检查技术来筛选高危SCD患者。但不是所有的预防性置入ICD的研究都证明其有利于降低死亡率，CABG-Patch试验结果显示，心功能不全患者（LVEF<30）择期血运重建（CABG）时预防性置入ICD并不能使患者在死亡率上获益[22]，经过平均32个月的随访后，预防性置入ICD组101例患者死亡，对照组死亡95例（P=0.64），因此该试验被提前终止。DINAMIT试验入选674例急性心肌梗死后6～40天患者（LVEF£35或心率变异性检查发现心脏自主功能受损），平均随访30±13月，预防性置入ICD组62例患者死亡，对照组死亡58例，结果显示ICD在降低全因死亡率上的无明显优势，尽管与对照组优化药物治疗相比，ICD治疗使心律失常死亡下降了约58（p＝0.009）[23]。但这种获益被非心律失常死亡增加所抵消。