桡骨下端骨折的诊治进展

作者：夏建龙周福贻许建安王培民

【关键词】骨折

桡骨下端骨折是临床最常见的骨折之一，现代医学分为伸直型及屈曲型两大类。前者又称为Colles骨折，后者称为Simth骨折，分别由爱尔兰外科医生Colles于1814年，英格兰外科医生Simth于1847年首先报道。Alffram［1］复习了5年间治疗的全部前臂骨折，其中桡骨下端骨折2000例，占同期整个前臂骨折的74.5%，其中年龄以6～10岁及60～69岁两个年龄段占优势，在60岁以上的老年人中，女性为男性的7倍。国内1988年顾云伍［2］总结了107633例骨折脱位与韧带损伤，在103026例骨折病人中，Colles骨折居第2位（6.57%），其中女性多于男性，40～60岁为高发年龄。这与国外的报道相类似。

有关桡骨下端骨折的分类，国内外诸多医家一直在深入的研究和探讨之中。Colles，Simth及Barton等［3］都曾描述过不同类型的桡骨下端骨折，这种命名的不一致，造成了治疗意见的不统一。Gartland和Werley于1951年根据关节面损伤的情况将桡骨下端骨折分为:一是关节外骨折;二是关节内骨折，无移位;三是关节内骨折，有移位。1967年Frykˉman确定了一种分类系统，考虑到是否存在桡腕关节、下尺桡关节的损伤及尺骨茎突是否有骨折，共分八类。1990年W.P.Covney等人根据骨折是否涉及关节，骨折的稳定性等，发表了通用分类系统，并提出了相应骨折特点的治疗方案。1993年Femandez依据创伤机制进行分型，反应了对不同类型桡骨下端骨折了解的深入。AO内固定协会提出了关节外骨折，简单关节内骨折，复杂关节内骨折三个基本类型。上述诸多分类方法都各自从不同的角度描述了桡骨下端骨折的各种类型及严重程度，但到目前为止，还没有一种方案能得到大家的一致认可。因此，一个具有实用价值的分类方法，必须能判定骨折的类型和严重程度，并能帮助选择治疗方案，判定预后。

有关桡骨下端骨折治疗方式的选择，西医学目前可供选择的方法有石膏、夹板或支具外固定，经皮穿针内固定，外固定支架及开放复位治疗等，应根据不同骨折类型、移位粉碎程度、致伤能量及软组织损伤情况进行选择［4］。在大多数桡骨下端稳定的关节内骨折，传统的手法复位、石膏固定仍是一种主要的治疗方法。应用石膏固定所面临的主要问题是手、腕固定的位置，石膏固定的范围及固定的时间。对关节外不稳定的粉碎骨折，或某些关节内骨折，石膏或支具固定难以维持骨折端的复位，为防止再移位，在闭合复位后，可采用经皮穿针内固定，外用石膏加强固定。不稳定的关节外骨折，粉碎的关节内骨折，伴软组织肿胀高能损伤的骨折，神经压迫或开放性骨折，双侧骨折，是外固定支架的指征。外固定支架治疗虽有许多优点，但也有不足，主要问题是骨折再移位、钢针松动、针道感染、针部骨折及晚期塌陷等［4］。在桡骨下端关节内移位的粉碎性骨折，如果各种闭合复位包括经皮穿针和外固定支架仍达不到复位要求，则需选择开放性治疗。

祖国医学对桡骨下端骨折称之为“手掌根出臼”、“腕折伤”等。对于其分型早在清代胡延光《伤科汇纂》就将它分“内出”（伸直型）、“外出”（屈曲型）两类，并采用不同的方法进行整复。高等中医药院校《中医骨伤科学》第五版和统编教材把桡骨下端骨折分为伸直型和屈曲型两大类。清代吴谦《医宗金鉴正骨心法要旨》指出“若坠车马，手掌着地，只能伤腕”，准确地描述了桡骨下端骨折的损伤机制，多为间接暴力所伤。祖国医学在治疗方法上多采取闭合手法整复，小夹板外固定，充分体现了骨折治疗的“筋骨并重，动静结合”的指导思想，具有独到的见解并总结了丰富的经验。早在唐代蔺道人《仙授理伤续断秘方》中就指出了拔伸牵引的重要性，拔伸的方法有:“凡拔伸，且要相度左右骨如何出，有正拔伸者，有斜拔伸者”。元代危亦林《世医得效方》中就提出了“端提按捺”加牵引的整复方法。元代李仲南《永类铃方》对腕部骨折的整复手法有更进一步的论述:“用手撙按”，“一伸一折，摇动二、三次”，然后“使手按住，贴药夹缚”。这同我们目前整复桡骨下端骨折的方法即“牵引、摇动、挤按、屈伸、折顶”是完全相同。明代《普济方》中所描述的“用手撙动损处，将掌曲向外捺令平正”的复位方法。清代胡廷光《伤科汇纂》从不同方向的“托、拗、压、拽”的牵抖复位法等，至今还为临床所运用，与西方医学相比遥遥领先［5］。

近几十年来，许多骨伤工作者都对桡骨下端骨折的整复手法和固定等作了研究和探讨。冯天有教授［6］根据腕部的解剖特点和Colles骨折的病理改变，对Colles骨折多采用闭合手法复位，主张在牵引的同时给予患处折顶力，运用了杠杆力和纠正桡骨背屈、短缩的合力，顺应了断端自动复位的趋势，克服了牵抖法不准确，易导致粉碎性骨折更大移位的缺点。冯教授同时强调复位后桡骨不短缩，长度恢复;下尺桡关节扣合不分离（或半脱位）;纠正背屈、桡偏是手法成功的标准。陈青林［7］采用折顶手法治疗伸直型桡骨远端骨折212例，优151例，良52例，主张先挤压骨折断端纠正桡侧移位，然后使骨折断端折顶向掌侧成角，再稍掌屈腕部而复位。山东魏晓健［8］1996年报告运用折顶回旋法整复治疗新鲜移位型科雷氏骨折120例，整复优良率达94.2%，其方法的特点是下压后的上举与回旋尺偏同时完成，使腕关节在整复过程中行走的路线恰似一个反英文字母“D”而回到原位。李建国［9］采用摇摆牵引法整复治疗桡骨下端伸直型骨折110例，优良率为98.1%。胡卫国［10］运用抖动手法复位小夹板旋后位固定治疗Colles骨折112例，优良率为96.4%。上海长征医院丰健民［11］、于风阁［12］、景士忠［13］等认为传统的手法复位治疗Colles骨折仍不失为一个较好的方法。

有关桡骨下端骨折的固定体位，普遍采用旋前位或中立位固定，疗效各家报道不一，认识上没有明确的统一。景士忠［13］等主张夹板固定在腕关节屈曲、尺偏位。北医大苏宝铭［14］1987年报告夹板固定中立位200例，优良率94.5%。浙江占庄锡［15］、胡卫国［10］主张旋后位固定，优良率分别为96.4%和96%。王国平［16］对旋后位固定的机理进行了探讨。叶劲、白书臣［17］、田三强等［18］对腕背伸位小夹板固定治疗Colles骨折机理作了探讨，研究表明腕关节背伸位和掌屈位固定方法的生物力学原理是相同的，都是以最大程度限制桡腕关节与腕掌关节的活动而达到稳定骨折端的目的。腕背伸位固定有利于改善手部肿胀，有利于老年患者的功能恢复，并能避免腕管综合征的发生。同时叶氏还指出，要充分发挥小夹板固定治疗骨折的优越性，小夹板加压垫既可防止桡骨远端向背侧和桡侧移位，又不妨碍腕背伸固定。河南李振武［19］1999年报告采用手法整复腕背伸前臂旋后位“U”石膏外固定治疗Colles骨折合并下尺桡关节损伤64例，总优良率为95.3%。林木南等［20］2000年报告分别采用中立位或轻度桡背伸位和掌屈尺偏位不同位置石膏固定治疗Colles骨折，认为前者有一定的优越性，优良率达98.2%。

桡骨下端骨折是临床常见的骨折，目前越来越受到广大骨伤工作者的重视，有关其分类及治疗方法是十分复杂的，还有许多问题有待解决，应引起各级医生的重视和探讨。祖国医学在其治疗上有独特的经验，值得我们去努力挖掘和总结，并把它发扬广大以造福于人民。

1谭宗奎.桡骨远端骨折的力学特点及治疗方式的选择.中国矫形外科杂志，1998，5（2）:165-166.

2顾云伍，叶伟盛，韩慧，等.107663例骨折脱位与韧带损伤的统计分析.创伤杂志，1988，4:193.

3栗景阳.克雷氏骨折（Collesfracture）治疗进展.创伤骨科学报，1998，27（3）:192-195.

4谭宗奎，陈庄洪.桡骨远端骨折的外固定支架治疗.中国骨伤，1999，12（6）:75-77.

5高飞，张俊忠，王明喜，等.祖国医学对桡骨远端骨折的认识及治疗特色.中医正骨，1997，9（1）:19-20.

6冯伟.Colles骨折的临床特点及冯氏手法的评价.中医正骨，1998，10（5）:52.

7陈青林.折顶复位法治疗伸直型桡骨远端骨折.中国骨伤，1999，12（3）:63.

8魏晓健.折顶回旋法整复治疗新鲜移位型科雷氏骨折120例.中国骨伤，1998，11（5）:53-54.

9李建国.手法治疗桡骨远端伸直型骨折110例.湖南中医杂志，1999，15（5）:21-22.

10胡卫国.抖动复位旋后位固定治疗Colles骨折112例.湖南中医药导报，1999，5（9）:30-31.

11丰健民，李成永，马有兵，等.对背伸位固定治疗Colles骨折的新认识.中国骨伤，1999，12（4）:8-10.

12于风阁，李智慧.104例Colles骨折长期随访结果分析.中华手外科杂志，1994，10（3）:161.