必须重视妊娠合并病毒性肝炎

2　围生期病毒性肝炎的特殊意义对病毒性肝炎而言,儿童、老人、孕妇是特殊人群,而孕妇比其他两类人群更为重要,因患病毒性肝炎不仅关系到其自身的安危,而且还涉及其宫内的胎儿及出生后的婴儿,对于病毒性肝炎病人的婴儿来说,对其健康的影响不仅在围生期甚至累及终身。21　孕妇对病毒性肝炎的易感性　与非孕妇相比,孕妇对甲、乙、丙肝易感性相似,与男性也相似,但戊肝在孕妇中高发。孕妇血清中HBsAg（乙肝表面抗原）的检出率与同龄非孕妇女相近。妊娠期特有的肝脏疾病常与病毒性肝炎相混淆,而影响诊断,如妊娠急性脂肪肝、HELLP综合征、妊娠肝内胆汁淤积症、妊娠剧吐所致的肝功能障碍,发生率可达13%~33%,以及比较少见的肝被膜下出血、肝破裂等。22　妊娠期病毒性肝炎的特点　由于妊娠期肝脏可发生一些生理变化,如由于母体胎儿的营养及排泄,使母体新陈代谢旺盛,肝脏负担增大;肝血流从非孕期占心排出量的35%降到28%,胎盘激素减少肝脏对脂肪吸收转运及胆汁排泄,胆道平滑肌松弛影响胆囊排空及下腔静脉受压,脐静脉血流量增加而使半数孕妇有轻度食道静脉曲张。此外,肝功能也与非孕期略有变化,如血清白蛋白降低,α、β球蛋白升高,A/G比值下降,甘油三酯可增加3倍,胆固醇增加2倍,血浆纤维蛋白原升高5%,ALP增高2倍等。这些生理变化可改变病毒性肝炎的病理生理过程和预后,如孕妇肝脏储备功能好,无黄疸性肝炎及慢性肝炎的临床经过与非孕期接近,但如出现黄疸、肝功能损害较重则比非孕期容易发展为重症肝炎,其病死率很高。如1986~1988年新疆戊肝非孕妇女病死率为141%,成年男子为029%,而孕妇高达1346%。但甲肝孕妇转为重型肝炎者少,病死率与非孕期相似。慢性肝炎者妊娠可使肝炎活动,诱发为慢性重型肝炎。慢性肝炎合并肝硬化的孕妇则18%~35%发生食道静脉曲张出血,病死率高。早孕期病毒性肝炎可加重妊娠反应,常与正常生理反应相混淆而延误诊断,妊娠晚期则病毒性肝炎患者妊高征发病率增高,而且由于凝血因子合成障碍致产后出血,增加其病死率。23　病毒性肝炎对胎、婴儿的影响　妊娠早、中期肝炎患者流产率可达20%~30%。妊娠晚期肝炎患者早产率可达35%~45%,死产率为5%~20%,胎膜早破率达25%,新生儿窒息率高达15%,而正常妊娠组上述各病的发生率均明显低于肝炎组。多重感染（即有两种或以上病毒复合感染）者比单一感染者预后更差。目前,尚无病毒性肝炎致先天性畸形的确切证据。母婴传播致宫内及新生儿肝炎病毒感染,乙、丙型肝炎多见,甲、戊型肝炎少见。231　母婴传播途径　母婴传播可分为垂直与水平传播,在代代相传的恶性循环中此种传播最为重要,母婴传播中以围生期传播包括种系传播、宫内传播、产时传播的垂直传播及水平传播（生后抚育及生活过程中的传播）。

在美国1年内有16000例HBsAg（+）和4300例HBeAg（+）妇女分娩,其新生儿中3500例成为慢性肝炎,种系传播已被证实,用免疫组化在HBsAg（+）妇女的卵细胞浆及部分间质细胞中检出HBsAg,也证实各级生精细胞和精子中有游离型及整合型HBV-DNA。宫内传播以经胎盘传播为主,已经证实胎盘组织中蜕膜细胞、滋养层细胞、绒毛间质细胞、绒毛毛细血管内皮细胞中HBV-DNA依次递减,此结果可能因绒毛间隙血中HBV感染蜕膜细胞或经阴道内HBV上行感染胎膜、羊水,从而胎盘及胎儿受感染。产时通过产道胎儿吸入或吞咽含HBV的母血、黏液、羊水而感染,HBsAg（+）孕妇阴道分泌物、血、羊水中HB-sAg（+）率分别达到98%、100%及33%,新生儿胃内容物HBsAg（+）占95%,出生后传染与母乳喂养、生活密切接触有关。而丙肝感染40%发生在围生期1岁内婴幼儿。232　母婴传播发生率及后果　（1）从新生儿血液中检验HBsAg估计宫内传播发生率约5%~10%,但用胎肝分子杂交检测结果超过60%,近来发现了HBsAg（-）,而HBV-DNA（+）的母婴传播;（2）宫内传播的胎儿80%为慢性无症状HBV携带者,这与胎儿免疫应答不成熟,产生细胞因子和细胞毒活性低下有关,母亲乙肝抗体在胎儿血中存在,对胎儿的免疫应答产生负调节,使胎儿体内病毒复制水平很高,一般可在1000ng/L以上,HBsAg检出率3岁内近90%,4~6岁近70%,7~12岁近60%,慢性HBV感染是肝硬化及肝癌的主要原因,其中25%死于此二种病;（3）影响宫内传播的因素。母亲疾病状态:急性肝炎时传播率高,慢性活动性肝炎母婴传播率>50%,无症状慢性HBV携带者,孩子发病率<10%。母亲血清标志物状态:HBsAg（+）、HBeAg（+）则宫内传播率可达80%~90%,新生儿2岁时被感染为75%~80%,3~5岁时34%~44%,男婴比女婴多。HBsAg（+）、HBeAg（-）、抗HBe（+）则新生儿可有40%~60%一过性HBsAg（+）,继而产生HBsAb（+）。HBsAg（+）、HBeAg（-）、抗HBe（-）则少数新生儿可成为无症状HBV携带者。母亲HBV-DNA水平高,胎儿病毒负荷量大,可致HBV感染,80%成为无症状HBV携带者。慢性无症状HBV携带者（chronicasymptomaticHBVcarrierAsc）是巨大的人间HBV的储存库,对人群,尤其是易感人群构成极大的威胁,在母婴传播阻断中也是一个值得注意的人群。3　妊娠合并病毒性肝炎的早期诊断及预防病毒性肝炎通过多种方式传播,在我国是高发传染病,要预防和减少发病率,以下三个环节是关键:一是对病原体深入研究,探讨有效杀伤手段;二是阻断传播途径;三是提高宿主免疫力。在妊娠期病毒性肝炎主要着重于后两者,第一环节是研究人员的重任。31　加强健康教育　培养健康的生活行为、良好的生活习惯,提高自我保健意识,此工作不仅只针对孕妇,而是全民均应接受健康教育,

不仅可提高自身免疫力,也可及早发现慢性无症状性HBV携带者,而且可自觉地去阻断传播途径,特别是粪-口传播和性传播。32　强化孕前的咨询　HBV感染已证实可从女方卵细胞、男方精细胞携带病毒致种系传播和宫内传播,因此准备妊娠前,双方要做乙肝、丙肝病毒标志物测定,如HBsAg或HBeAg,或抗HBc阳性,均需做HBV-DNA测定,如丙肝抗体IgM（+）则要测定HCV-RNA,并进行治疗。并要指导孕前及孕期卫生知识,减少各种病毒性肝炎的感染,如有慢性肝炎则要积极治疗。33　加强孕期检测　孕期检测病毒性肝炎,早期诊断,积极治疗。所有孕妇无论有无病毒性肝炎症状及感染史,均应常规做甲、乙、丙肝血清标志物检查,（+）者则做特异DNA或RNA测定,估计垂直传播的危险性,有症状之急、慢性肝炎转传染病院积极治疗。34　减少医源性传播　医源性传播关系到妊娠母婴安全,也关系到医务人员自身的安全。（1）严格掌握使用血、血制品的适应证,供血单位及血制品生产部门要严格对供血者进行病毒性肝炎标志物测定,并要注意感染窗口期的假阴性;（2）对肝炎病毒标志物（+）或急、慢性患者应严格管理,传染性强的如各种病毒肝炎急性发病者,HBsAg、HBeAg、抗HBc（+）或HBV-DNA滴度高者,HCV-IgM（+）、HCV-RNA滴度高者,均应集中到传染病院进行产前检查及分娩,并根据血、乳汁DNA或RNA情况决定母乳喂养与否。

如无症状HBV慢性携带者仅HBsAg（+）,DNA滴度低者在非传染病院检查、分娩者应住隔离区,在隔离产房或手术室分娩,对所有物品及用具要严格消毒,防止院内交叉感染及职业感染。新生儿科要将HBV宫内感染的新生儿视为感染源,同样严格管理。35　主动、被动免疫　目前是阻断传播的最有效办法。351　主动免疫　（1）孕前如各种肝炎病毒标志物均（-）,应进行系统免疫。目前甲肝疫苗、乙肝疫苗已在临床应用,乙肝疫苗还可预防丁肝,待抗体滴度达到有效水平时再妊娠。（2）孕妇如各种病毒标志物（-）,目前主张乙肝主动免疫保护,因乙肝疫苗为基因型重组疫苗,非活疫苗,孕妇可以接受,一般从23周起实施0、4、12周共3次,每次20μg。（3）新生儿出生后24h内、1个月、6个月注射乙肝基因疫苗,阻断HBV感染率可达78%~85%。352　被动免疫　（1）如HBV标志物阳性孕妇从孕28周起,每4周注射乙肝免疫球蛋白HBIG,抗体可通过胎盘到胎儿体内产生免疫保护,保护率可达75%;（2）新生儿联合免疫:对母HBsAg（+）、HBeAg（+）、HBV-DNA滴度高的新生儿在出生后6h内、2周各注射HBIG,生后1、2、7个月各注射乙肝基因重组疫苗,阻断率可达90%;（3）医务人员如不慎在有皮肤或黏膜损伤情况下被病毒性肝炎患者分泌物污染时,也可采取以上免疫方法。高危职业人群,如产科医生、护士,口腔科、内窥镜、儿科医生、护士,污物处理人员均应进行主动免疫,预防职业传播。（2003-10-08收稿）