妊娠合并甲亢性心脏病的诊治

心内科的第一个夜班遇到一个甲亢合并妊娠并发甲亢性心脏病的病例，以下为相关知识。

妊娠合并甲亢性心脏病的诊治

　　甲状腺功能亢进（甲亢）性心脏病是甲亢的常见并发症,约占甲亢病人的134%~218%[1]。甲亢好发于生育年龄妇女,国内文献报道妊娠合并甲亢的发生率为005%~080%[1,2]。由于妊娠期生理性变化,孕妇可有高代谢的表现,易使妊娠合并甲亢漏诊;而妊娠又加重甲亢病人的心血管负担,易诱发甲亢性心脏病,故产科医生应加强对本病的认识及诊疗水平。

1　妊娠合并甲亢性心脏病的诊断

11　妊娠合并甲亢的诊断

111　病史　妊娠合并甲亢的孕妇大部分妊娠前已确诊,少部分为孕期发病或孕前发病未得到诊断,故应详细询问病史。

112　症状和体征　妊娠期孕妇出现以下症状和体征时应考虑合并甲亢:（1）孕妇有情绪不安,易怒、多虑、易激动、怕热。（2）孕早期难治性的妊娠剧吐,孕中期仍有明显恶心呕吐。（3）食欲良好进食增加的情况下孕妇体重不能按孕周增加,甚至体重下降,大便次数增多、稀便。（4）四肢近端肌肉消瘦。（5）皮肤潮红,皮温升高、湿润多汗、眼球突出、手抖且休息时心率超过100/min。（6）收缩压与舒张压之脉压差过大,>50mmHg（1mmHg=0133kPa）。长缓慢,胎儿小于孕周。

113　实验室检查　甲状腺功能的实验室检查是诊断甲亢的重要手段,对于妊娠妇女疑有甲亢者应及时进行甲状腺功能的实验室检查。血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）或总甲状腺素（TT4）升高及TSH（促甲状腺激素）降低者符合甲亢;仅FT3或TT3增高而FT4、TT4正常,可考虑为T3型甲亢;FT4或TT4增高而FT3、TT3正常,可考虑为T4型甲亢;血TSH降低,FT3、FT4正常,符合亚临床型甲亢。由于FT3和FT4不受血浆中甲状腺素结合球蛋白（TBG）水平变化的影响,故诊断价值较大;孕期TT3和TT4较非孕期高,故妊娠合并甲亢的诊断标准也有所提高,一般血清TT4>160nmol/L,TT3>32nmol/L即可诊断[3]。确诊甲亢后,应进一步明确甲亢的原因,最常见的为毒性弥漫性甲状腺肿（Grave病）,血清学检查可检测出抗TSH受体抗体（TRAb）和抗甲状腺自身抗体,主要有甲状腺球蛋白抗体（TGAb）。妊娠期禁止做甲状腺吸碘试验。

12　妊娠合并甲亢性心脏病的诊断　确诊甲亢的妊娠妇女出现以下一项或一项以上的症状及体征,并排除其他原因的心脏病应诊断妊娠合并甲亢性心脏病:（1）心脏扩大,甲亢控制后心脏改变多可恢复正常。（2）心律失常,心房纤颤,尤其快速房颤最为常见,可出现阵发性或频发房性或室性早博,也可出现房室传导阻滞或病窦综合征,甚至出现阿斯综合征。（3）心力衰竭,左心或（和）右心衰竭均可发生,右心衰竭较常见。（4）心绞痛或心肌梗死[4]。

2　妊娠合并甲亢性心脏病的治疗及监护妊娠合并甲亢性心脏病的治疗和其他心脏病的治疗并无不同,前者更为困难。一旦明确诊断应尽快控制甲亢,纠正心律不齐和心衰,必要时终止妊娠。

21　妊娠期甲亢的治疗　甲亢的治疗包括药物、手术和同位素治疗3种方法。妊娠期甲亢治疗的目标是尽可能在短时间内控制甲亢,使甲状腺功能恢复正常,同时保证母亲和胎儿无并发症发生。

211　药物治疗　抗甲状腺药物（ATD）主要有丙基硫氧嘧啶（PTU）,甲基硫氧嘧啶（MTU）,他巴唑（MMI）和甲亢平等。各种ATD的剂量不宜过大,避免治疗过度导致胎儿甲状腺功能减退或胎儿甲状腺肿大。比较而言,PTU因其通过胎盘的量最少且速度慢故为妊娠期首选[5]。PTU的药理作用:主要是在甲状腺内阻断甲状腺素的合成,并阻断周围组织中T4向T3的转化。用药原则是使用最小且有效剂量,常用剂量为50~100mg,每日3次,治疗过程中每4周复查一次甲状腺功能,主要监测血清中FT3,FT4,维持其在正常孕妇甲状腺功能的高值,甲亢病情稳定后逐渐减量或停药[5]。目前主张维持治疗至孕32周,以避免复发。

212　手术治疗　妊娠期手术治疗的并发症和合并症较多,一般不主张采用,除非是难治性甲亢或怀疑甲状腺恶性肿瘤才考虑选择手术治疗。手术治疗方式为甲状腺次全切除术,手术治疗时间宜在妊娠中期（妊娠4~6个月）实行[6]。

213　同位素131）治疗　放射性同位素131）可被孕10周后胎儿的甲状腺浓聚,影响胎儿甲状腺发育,并有致畸作用,故孕期禁用。若在孕10周以后误用同位素131）治疗,应劝告终止妊娠,若坚持妊娠者,应行脐带穿刺,测定胎儿甲状腺素水平及超声监测胎儿甲状腺大小,决定妊娠是否可以继续。

22　妊娠合并甲亢性心脏病的治疗　妊娠合并甲亢性心脏病的治疗主要为对症治疗,纠正心律不齐、治疗心衰。治疗方法:（1）对严重病例需立即控制病情者,可采用ATD和放射性碘联合治疗。（2）合并心衰者应限制钠盐摄入,使用利尿剂减轻心脏负担和强心药物,如洋地黄以及血管扩张剂。（3）对于心动过速的患者可以采用β-受体阻断剂,如普萘洛尔10~20mg,但该药物长期使用可使胎盘及胎儿发育不良,早产、新生儿呼吸抑制等,故孕期一般不用;且对心肌收缩有抑制作用,故对心衰患者禁用[7]。为减少这种潜在危险,可选用超短效β1-受体阻断剂艾司洛尔,初始剂量05mg/（kgmin）静注或静滴,维持量为005mg/（kgmin）,还可推荐应用拉贝洛尔静滴,1mg/min,每次用10mg,其β-受体阻滞强度约为普萘洛尔的15%~25%[8]。（4）使用镇静剂可减少病人躁动,利血平和呱乙啶既可降低心率又可改善躁动,但应注意直立性低血压。（5）预防和治疗感染。（6）经积极治疗仍有下列情况者需考虑终止妊娠:①妊娠早期即发生心衰者。②心脏明显扩大者。③经治疗心衰控制不理想或反复发作者。④重度甲亢经ATD治疗效果不好,或对ATD过敏、有毒副反应又不宜手术者。

23　妊娠监护及产科处理

231　孕前　甲亢合并妊娠易发生流产、早产、胎儿生长受限（FGR）和胎死宫内,故已确诊甲亢的妇女,最好先行甲亢治疗,尽量待病情痊愈后妊娠。有报道认为,甲状腺激素水平正常后1年或停药后妊娠为佳[9]。对甲亢病情稳定已经妊娠者,建议服用PTU。

232　孕期　以合理用药,监护胎儿,防止合并心脏病为目标。（1）注意监护母亲的宫高、腹围、体重增长情况,加强营养,每1~2个月进行B超检查,监测胎儿生长发育。一旦发现先兆早产,应积极进行保胎治疗,尽可能避免使用β-受体兴奋剂。（2）甲亢合并妊娠孕妇妊娠期高血压疾病发病率是正常孕妇的10倍,故应注意监测孕妇血压,尿蛋白,及时发现妊娠期高血压疾病。（3）孕期由于腺垂体生理性肥大和胎盘激素的影响,可能加重甲亢病情,应定期监护孕妇甲状腺功能,合理治疗。（4）甲状腺激素对心肌有直接作用,且妊娠为合并甲亢性心脏病的诱因,应常规监测心电图,超声心动图及胸片,早期发现心衰。

233　分娩及产褥期　（1）妊娠37~38周入院,进行胎心监护及时发现胎儿窘迫。（2）甲亢不是剖宫产指征,甲亢患者大多数可以经阴道分娩,产程中注意补充能量、鼓励进食、适当输液、全程吸氧及胎心监护、避免产程过长、防止甲亢危象,采集新生儿脐带血检查甲状腺功能。（3）新生儿出生后监护甲状腺功能。（4）产后免疫抑制解除,甲亢患者病情可能加重或复发,出院前及产后1个月应复查甲状腺功能,调整ATD剂量。（5）PTU可以通过乳腺组织,但乳汁内含量很少,可在哺乳后立即服药,3~4h后再哺乳。

陈　叙　崔洪艳

中图分类号:R71　　文献标识码:A

作者单位:天津市中心妇产科医院（300052）

1　王长丽,牛秀敏主编.产科急症病例精编.济南:山东科学技术出版社,2001135-139

2　时春艳,杨慧霞.妊娠合并甲状腺功能亢进的诊治.中国医刊,2001,36（1）:8-10

3　刘映,牛秀敏,陈叙主编.妊娠特发及相关性疾病诊治.北京:中国协和医科大学出版社,2004277-280

4　陈敏章主编.中华内科学.北京:人民卫生出版社,19993029-3038

5　FantzCR,Dagogo-JackS,LadensonJH,eta.lThyroidfunctiondur-ingpregnancy.ClinChem,1999,45（12）:2250-2258