妊娠期心脏病

【诊断】若孕前即知患有器质性心脏比存在诊断问题但有些患者可无自觉症状而就医由妊娠引起的一系列心血管系统的功能改变可导致心悸气急水肿等症状也可伴有心脏轻度增心脏杂音等体征以及X线心电图改变从而增加心脏诊断困难过若发现下列异常应虑存在器质性心脏病1.Ⅲ级以上粗糙的收缩期杂音2.舒张期杂音3.严重的心律失常心房颤动或扑动房室传导阻滞等4.X线片示心影明显扩尤其个别心房或心室明显扩5.超声心动图显示心瓣膜心房和心室病变

1.终止妊娠的指征：原有心脏病的妇女能否耐受妊娠原决于多方面的因素心脏病的种类病变程度心功能状况有无并发症等在评估心脏病孕妇耐受妊娠的能力时既需慎重思妊娠可能加重心脏负担而危及命也要避免过多顾虑致使能胜任者丧失育机会凡有下列情况者一般适宜妊娠应及早终止：①心脏病变较重心功能Ⅲ级以上或曾有心衰竭史者；②风心病伴有肺动脉高压慢性心房颤动高度房室传导阻滞或近期内并发细菌性心内膜炎者；③先心病有明显发绀或肺动脉高压症；④合并其他较严重的疾肾炎重度高血压肺结核等但妊娠已超过3个，一般虑终止妊娠，因对有病心脏来说，此时终止妊娠其危险性亚于继续妊娠已发心力衰竭，则仍以适时终止妊娠为宜

2.继续妊娠的监护：心力衰竭是心脏病孕妇的致命伤，而心脏负荷因血浆容量与已报关耗量增加等理变化而加重及其代偿功能减退及导致心力衰竭的主要环节。因此，加强孕期监护的目的在于预防心力衰竭，而具体措施可概括为减轻心脏负担与提高心脏代偿功能两项。

（1）减轻心脏负担：应注意以下几方面：

2）保持精神舒泰，避免情绪激动。

3）进高蛋白少脂肪多维素饮食。限制钠盐入，每日食盐3～5g以防水肿。合理营养，控制体重的增加速度，使每周超过0.5kg，整个孕期超过10kg。

4）消除损害心功能的各种因素，贫血低蛋白血症维素尤其是B1缺乏感染妊娠高血压综合征。

5）需输血，多次小量（150～200ml）；需补液，限制在500～1000ml/d，滴速＜10～15滴/分钟。

（2）提高心脏代偿功能：包括以下几方面：

1）心血管手术：病情较重，心功能Ⅲ～Ⅳ级，手术复杂，麻醉要求高者，可在妊娠3～4个月时进行。紧急的二尖瓣分离术（单纯二尖瓣狭窄引起急性肺水肿）可在产前施行。未闭动脉导管患者期间发心力衰竭，或有动脉导管感染时，有手术指征。

2）洋地黄化：心脏病孕妇若无心力衰竭的症状和体征，一般不需洋地黄治疗，因为此时应用洋地黄不起作用。况且孕期应用洋地黄不能保证产时不发心力衰竭，一旦发反应而造成当时加用药物困难。再者，迅速洋地黄化可在几分钟内发挥效应，密切观察病情变化，不难及时控制早期心力衰竭。故而，通常仅在出现心力衰竭先兆症状或早期心力衰竭时心功能Ⅲ级者妊娠28～32周时（即孕期血流动力负荷高峰之前）应用洋地黄。由于孕妇对洋地黄的耐受性较差，易于中毒，故宜选用快速制剂，去乙酰毛花苷（西地兰）或毒毛花苷K毒（毒毛旋花子甙K）。维持治疗则选用排泄较快的地高辛，一般用至产后4～6周血循环恢复正常为止。

此外，心功能Ⅰ级Ⅱ级的孕妇应增加产前检查次数，20周以前至少每2周由心内科产科医师检查一次，以后每周一次，必要时进行家庭随访。除观察产科情况外，主要了解心脏代偿功能及各种症状。定期作心电图超声心动图检查，以利对病情作出全面估计，发现异常有心力衰竭先兆，立即住院治疗。预产期前2周入院待产，既能获充分休息，也便于检查观察。凡心功能Ⅲ级或有心力衰竭者应住院治疗，并留院等待分娩。

分娩期与产褥期的处理

1.分娩方式的选择：心脏病孕妇的分娩方式，主要取决于心功能状态及产科情况。

（1）剖宫产：剖宫产可在较短时间内结束分娩，从而避免长时间子宫收缩所引起的血流动力变化，减轻疲劳和疼痛等引起的心脏负荷。此外，在持续硬膜外麻醉下进行手术过程中，孕妇血压平均动脉压及心率的变化均较经阴道分娩为小。然而，手术增加感染和出血的机会，手术本身也是一种负担。因此，当存在产科原因时（胎位异常胎儿较等情况），可适当放宽剖宫产指征，但仅于心功能Ⅲ～Ⅳ级活动性风湿热肺动脉高压或肺淤血主动脉缩窄等情况下，行选择性剖宫产。术前术中和术后心脏监护，术后抗感染等均是保证手术安全不可缺少的重要措施。

（2）阴道分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ级者，除非有产科并发症，原则上经阴道分娩。心脏病孕妇的平均产程和正常孕妇相比，无明显差别，但必须由专人负责密切监护。临床后即选用抗素预防感染，使待产妇取半卧位，并给吸氧。宫缩较强，阵痛难忍，可予以哌替定（杜冷丁）50～100mg肌肉注射；亦可采用持续硬膜外麻醉，既可减轻疼痛，又有利于第二产程的处理。严密观察心率与呼吸频率，第一产程中，每小时测一次；第二产程中每10分钟测一次。宫缩间歇期内，心率＞100次/分或两侧肺底出现细小湿舨⒂星岫绕伲酥囟刃牧λソ叩南日祝α⒓唇醒蟮鼗苹猜鐾谱⑷ヒ阴Ｃㄜ栈蚨久ㄜK。待等宫口开全后胎头高位适宜时，即行手术助产以缩短第二产程。先心病有左至右分流者更应避免屏气动作。胎儿前肩娩出后，立即肌肉注射吗啡10mg缩宫素10u。胎盘娩出后，腹友股按?kg重）。密切观察血压脉搏及子宫缩变情况。记录阴道出血量。

2.产褥期处理要点：由于加强孕期及产时监护，患者多能顺利过关。但是，若放松产褥期监护，则很有可能功亏一篑。据统计75%心脏病孕产妇死亡发于产褥早期。

（1）继续用抗素防止感染，以杜绝亚急性细菌性心内膜炎的发。

（2）曾有心力衰竭的产妇，应继续服用强心药物。

（3）注意体温脉搏呼吸及血压变化，子宫缩复与出血情况。

（4）产后卧床休息24～72小时，重症心脏病产妇应取半卧位以减少回心血量，并吸氧。无心力衰竭表现，鼓励早期起床活动。有心力衰竭者，则卧床休息期间应多活动下肢，以防血栓性静脉炎。

（5）心功能Ⅲ级以上的产妇，产后不授乳。哺乳增加机体代谢与液量需要，可使病情加重。

（6）产后至少住院观察2周，待心功能好转后始可出院。出院后仍需充分休息，限制活动量。严格避孕。

心力衰竭的诊治

心脏病是心力衰竭的发基础。从妊娠分娩及产褥期血流动力变化对心脏的影响来看，妊娠32～34周分娩期及产褥期的最初3天，是心脏病患者最危险的时期，极易发生心力衰竭。左心在血容量过多负荷下，较右心更快发生心力衰竭；右心则在静水压负荷下，较左心更快发生心力衰竭。

右心衰竭通常继发于左心衰竭。首发的右心衰竭见于肺动脉高压肺动脉口狭窄等。临床表现主要起源于体循环静脉充血与静脉压升高：浅表静脉充盈皮下水肿肝肿与触痛发绀腹水胸水心包积液以及肾胃肠与神经系统障碍。

1.早期诊断：心脏代偿功能的分级亦即心力衰竭的分度：心功能Ⅱ级=轻度心力衰竭；心功能Ⅲ级=中度心力衰竭；心功能Ⅳ级=重度心力衰竭。

心力衰竭的早期症状为：无其他原因可解释的倦怠，轻微活动后即感胸闷气急，睡眠中气短憋醒和（或）头部须垫高，肝区胀痛，下肢水肿。早期体征有：休息时，心率＞120次/分，呼吸＞24次/分，颈静脉搏动增强，肺底湿簦惶媛觯嬲牌诒悸砺桑蝓少及体重增加。心电图V1P波终末向量（PTF-V1）阳性（-0.03mms或更深）。胸部连续片（立位）显示两肺中上野的肺静脉纹理增粗。