绒毛膜癌

绒毛膜癌（简称绒癌）是一种高度恶性的滋养层细胞肿瘤。其特点是滋养层细胞失去了原来的绒毛结构，而散在地侵入子宫肌层，不仅造成局部严重破坏，并可由此而转移至其他脏器或组织。绝大多数绒毛膜癌继发于正常与不正常妊娠之后，称妊娠性绒癌（又称继发性绒癌）；少数绒毛膜癌常与卵巢恶性肿瘤如无性细胞瘤、恶性畸胎瘤、胚胎性癌等同时存在，为患者在胚胎时期部分滋养层细胞异常发展的结果，称非妊娠性绒癌（又称原发性绒癌）。这两种类型的绒癌在病理形态上，似无明显差异，但从发生学和组织来源看，前者来自下一代的滋养层细胞；后者来自自身的滋养层细胞。从免疫学观点看，前者是由男方成分在内的异体细胞变成的肿瘤；而后者则和其他肿瘤一样是自体细胞所变成的肿瘤。

【诊断依据】

（一）临床表现

1．发病年龄为生育年龄妇女。

2症状阴道出血。葡萄胎、流产、足月产后，阴道有持续性或间歇性不规则出-血，量多少不定。因转移部位不同而有不同表现，如阴道转移灶可破溃出血；如肺转移时可有咯血、胸痛、蹩气等；脑转移出现头痛，呕吐、抽搐、偏瘫等；肝和脾转移可出现肝、脾肿大及黄疸等；消化道转移有呕血及柏油样大便；肾转移可出现血尿等。

3．体征子宫增大，柔软，形状不规则。亦可摸到双侧卵巢黄素化囊肿。阴道转移则见阴道前壁或尿道下方有大小不等的紫蓝色结节。

（二）辅助检查

1．血和尿hCG测定足月产或流产后妊娠试验持续阳性超过2个月或一度阴性又转为阳性，则高度怀疑为绒毛膜癌。

2．B型超声波测定绒癌图象表现为子宫增大、形状不规则、结节状突起，一宫体病灶部出现不规则光点、光团和索条结构；当癌肿有出血、坏死时，在子宫内构成散在性暗区。

3．胸部X线诊断肺转移时常可见肺部有球形阴影，分布于两侧肺野。偶亦可见沿肺纹理有成串的小结节（串珠样）或鼓槌状变，有时呈粟粒状阴影，或呈片状、结节状阴影。

4．脑脊液检查脑转移典型症状出现后颅内压测定有升高现象，蛋白测定值往往偏高。

5．脑电图检查脑内有病变时，・脑生物电亦常有变化，因此脑电图检查可出现不正常波。脑电图不正常时对诊断有帮助。

6．电子计算机断层扫描（CT）可显示多发或单发的不规则片状低密度区，伴明显的占位征象。特别可发现早期无症状、直径约O．5厘米的脑转移灶，且比放射性扫描检查更为敏感，并可发现脑出血灶。

7．眼底和视野检查脑转移患者眼底检查可见视神经乳头水肿或出血，有助于诊断，但主要适用于晚期患者。如脑转移病变在视觉区或在视神经附近，则由于压迫等病变，视野检查往往可发现有偏盲等不正常，这不仅有助于诊断，也有助于定位。

8．同位素肝扫描常用同位素为113铟一般需在转移瘤长大至3―4厘米直径大时，方能出现阳性结果。因此适用于晚期病例。

9．肾盂造影造影不仅有助子诊断，且亦有助于确定患侧。造影中常见现象有肾盏受挤变形或移位，以及肾盂充盈缺损等。

l0．膀胱镜检查于转移部位可见紫蓝色转移结节。

（三）病理检查

1．巨检原发性肿瘤一般在子宫壁内或突出官腔，但也可在宫颈、阴道、输卵管或阔韧带内。肿瘤无固定形态，常呈暗红色丛状生长，生长迅速，质地似胎盘，软，海绵样，但很脆，伴坏死出血。还可穿透子宫浆膜而引起腹腔内出血。切面见中央为深褐色出血坏死灶，与周围组织有分界线。

2．镜下检查滋养层细胞高度增生，排列紊乱无绒毛样结构，有成堆的合体细胞及郎罕氏细胞，两者比数不定，可能一种超过另一种。位于结节的周边部位的细胞明显间变，可见核分裂相，伴明显出血坏死。

【鉴别诊断】

（一）恶性葡萄胎葡萄胎排出后，仍有持续或间歇性不规则阴’道出血，尿及血hCG滴度增高，应与绒毛膜癌鉴别。但恶性葡萄胎只发生于良性葡萄胎之后；且在半年内发生恶变；病理检查“有绒毛结构”。

（二）胎盘息肉形成产后或流产后间歇性或持续性阴道出血，有时可发生严重的大出血，需与绒毛膜癌鉴别。但胎盘息肉形成的病程长，数月，有时可长达数年。当合并感染时，可出现低热、下腹部疼痛，白带增多等症。妇科检查时宫颈口关闭或稍微扩张，宫体正常大小或略大，较软，可有压痛。诊断性刮宫送病理检查可明确诊断。

（三）不全流产流产后仍有持续或间歇性不规则阴道出血．妇科检查子宫稍大而软，应与绒毛膜癌鉴别。本病妊娠试验呈阴性反应。诊断性刮宫送病理检查可有残留胎盘或蜕膜组织。

（四）残存葡萄胎见34．6节“恶性葡萄胎”。

（五）合体细胞子宫内膜炎本病见于产后、流产或葡萄胎清宫后。临床表现有不规则阴道出血，妇科检查子宫大而软，易与绒毛膜癌混淆。但本病妊娠试验呈阴性反应。诊断性刮宫可确诊，刮出物病理检查：有滋养层上皮细胞，主要为合体细胞散在地浸润，同时有显著炎性反应。经抗炎治疗或彻底刮宫后逐渐恢复正常。

（六）子宫肌瘤子宫粘膜下肌瘤由于肿瘤破溃坏死而引起不规则阴道出血时．需与绒毛膜癌鉴别。但粘膜下肌瘤易感染，除有出血症状外，还有白带增多，恶臭。检查有时可见肿物突出宫颈口，球形表面光滑．感染时表面充血有脓性分泌物，硬度同子宫。而绒毛膜癌子宫增大质软，尿妊娠试验阳性或可见宫颈及阴道之紫蓝色转移结节。子宫壁间肌瘤变性时，则子宫大而软，体征上易与绒毛膜癌相混。但子宫壁间肌瘤，往往出现月经量增多，经期延长等症。妊娠试验阴性。无全身其他部位转移病灶。