寄生虫感染与泌尿生殖系统疾患

27.寄生虫感染与泌尿生殖系统疾患27.1概述27.1.1泌尿系统是机体排泄代谢产物的途径之一，代谢产物以尿的形成由肾排出。它不仅将机体代谢产生的废物运出体外，且可保持机体内环境相对恒定。泌尿系统由左右两侧肾脏、输尿管及膀肮、尿道组成。由肾脏生成的尿液，通过输尿管暂储于膀胱，当膀胱储尿达一定程度时，激发神经反射作用，经尿道排出体外。27.1.2生殖系统是繁殖种族的生殖器官的总称它们按照所产生的生殖细胞的不同而分为女性生殖系统和男性生殖系统。由卵巢、输卵管、子宫、阴道、外阴等组成女性生殖系统。由睾丸、附睾、输精管、前列腺、阴茎、阴囊等组成男性生殖系统。生殖器官可以通过产生生殖细胞，分泌性激素、受精、孕娩始儿等生理过程，达到繁衍后代的作用。27.2寄生虫感染与泌尿系统27.2.1原虫27.2.1.1阴道毛滴虫：阴道滴虫是一种全球性分布的原虫。主要寄生于女性的阴道、尿道和男性的尿道、前列腺内。通过直接（性交）或间接接触传播。阴道滴虫一方面可激活补体旁路途径和吸引杀死原虫的多形核中性粒细胞。另一方面，阴道滴虫又逃避多形核中性粗细胞的氧化代谢的产物。在体外，单核、巨噬细胞能杀灭阴道滴虫，在体内作用尚不肯定。在人体感染滴虫后可见局部和全身的体液反应及迟发型超敏反应（BoznerRl992；BhattR1992）。滴虫性尿路感染可引起尿道炎、膀胱炎等。偶可因膀胱炎上行感染，侵犯肾脏而致肾周脓肿。临床表现有尿频、尿急、尿痛、间歇性血尿等。少数有尿道红肿、尿线中断、尿滞留，膀胱炎者可有耻骨上部不适、终末血尿、排尿后有少量乳白色分泌物流出，侵犯肾脏可引起肾盂肾炎症状。部分病人可无症状。男性滴虫性尿道炎有时会发展为附睾炎或前列腺炎。新鲜尿液检获滴虫的阳性率较低，尿道口分泌物检获滴虫阳性率达80％。灭滴灵为杀滴虫的特效药，强调夫妇双方同时治疗。尿道滴虫的存在是顽固性泌尿系感染的原因之一（陈保松1992），因此，临床上对久治不愈的泌尿系感染者，应考虑该病的可能，以及时诊治。27.2.1.2溶组织内阿米巴：溶组织内阿米巴寄生在结肠腔内一般情况下不致病。因感染、中毒的影响，肠壁组织发生损伤或肠功能紊乱时，小滋养体（共栖型）可借助伪足，及分泌溶组织酶侵入肠壁或血流转变为大滋养体（致病型）致病。尿路阿米巴病以阿米巴性肾脓肿或肾周脓肿、肾盂肾炎、膀胱炎及尿道炎为主。其感染途径有：①肠阿米巴病直接穿破至膀胱，②阿米巴肝脓肿穿破至右肾，③外生殖器阿米巴感染蔓延或经尿路侵入，④肠壁或肝脏内的阿米巴经血行或淋巴转移至尿路。钱桐荪等报告2201例阿米巴肝脓肿合并肾阿米巴病6例，占0．27％（王海燕1996）。阿米巴尿道炎症状无特异性，类似普通细菌性尿路感染。阿米巴膀胱炎有尿频、尿急、尿痛及排尿前后膀胱区痛等症状，病变累及肾时，可出现寒战、高热、腰痛、肾区叩痛等。当出现肾脓肿或肾周脓肿时，除上述症状外并能触及局部肿物。Wanke等（1988）对急性阿米巴病人的尿液分析，通常可发现蛋白尿。Westendrop（1990）报道一例阿米巴肝脓肿伴发免疫复合物性肾小球肾炎。所以，对溶组织内阿米巴感染的病例，除了考虑到有尿路阿米巴感染的可能外，还应随访尿液分析，一旦出现肾小球肾炎的迹象，应尽快治疗以保护肾功能。27.2.1.3疟原虫：寄生人体的疟原虫有4种，分别引起间日疟、卵形疟、三日疟及恶性疟。疟疾由蚊媒传播，在世界上的分布广泛。现已证实疟疾是产生肾脏病的重要病因之一。疟疾产生的肾损害可分为：①急性肾功能损害：恶性疟是一种伴高代谢的微血管病。恶性疟原虫感染的红细胞粘附到毛细血管和毛细血管后小静脉丛的内皮细胞，这些红细胞失去变形功能从而导致微血管阻塞。细胞因子如TNF-a通过提高内皮细胞表面受体分子的表达，从而进一步增加红细胞的粘附使血流受阻。由于疟原虫消耗血糖并使乳酸堆积，使组织缺O2、低血糖，导致肾血管供血不足。临床上表现为缺血性肾病和急性肾小管坏死。肾皮质血流（133Xe清除率）及血管造影显示在急性疟疾发作期，肾皮质灌注减少。许多病人通过补液后肾功能正常。另一方面，循环中游离的血红蛋白及血流中的疟色素可致溶血，重症疟疾病人尤其伴血红蛋白尿、高疟原虫血症，尽管补液肾损害可能持续存在。急性肾功能衰竭是因微血管病和溶血的共同作用而致。②慢性肾功能损害：通常由三日疟而致，主要临床表现为肾病综合征，即全身性水肿、蛋白尿、高血压，最后可导致肾功能衰竭。这种综合征是由皿型变态反应所致的免疫病理性改变，多发生在有高效价疟疾抗体和高水平IgM的病人。肾组织切片镜检：可见肾小球毛细血管壁局灶性或弥漫性增厚。免疫荧光镜检主要在系膜区有IgM沉积。另外，有少量IgG及C3，电镜下见到肾小球内皮下有基膜样物质沉积，基膜内有电子致密物。在肾病早期抗疟治疗可取得效果，病变可以逆转，一旦成为慢性，抗疟治疗对肾病变无效。此后，虽无新的疟原虫抗原抗体复合物的刺激，病情仍可继续发展。27.2.1.4杜氏利什曼原虫：杜氏利什曼原虫是黑热病的病原体。黑热病大多数病人血清中存在高球蛋白血症即循环免疫复合物和类风湿因子。此类病人缺乏保护性辅助T细胞，体外研究外周血单核细胞对杜氏利什曼原虫不产生增殖和γ-干扰素，IL―2。当杜氏利什曼原虫抗原接种于皮下未见迟发型超敏反应。相反对于进展期内脏利什曼病病人可检出高滴度抗利什曼原虫抗体。有证据表明导致高球蛋白血症是由于多克隆B细胞的激活（Campos-NetoA，1982）。黑热病思者球蛋白与白蛋白比例非常高，肾脏出现免疫复合物的沉积可致轻度肾小球肾炎。尽管在一些病人发现轻度的蛋白尿，肾功能衰竭是非常罕见的（Caravaca，1991）。27.2.1.5锥虫：冈比亚锥虫和罗得西亚锥虫是非洲锥虫病（睡眠病）的病原体，通过舌蝇吸血时传播。感染最初几个月内，患者白细胞常增加和伴多克隆B细胞激活，最突出的特征是高滴度的免疫球蛋白，主要为IgM，此种抗体并不直接对抗特异的寄生虫抗原。许多其它的因素包括异嗜性抗体、类风湿因子、抗DNA抗体常可检出。此外，也存在高水平循环免疫复合物，可溶性的免疫复合物沉积在肾脏组织可引起蛋白尿、浮肿（Greekwood，1980）。恰加斯病（美洲锥虫）病人受累器官最显著的特征是巨大扩张和肌肉肥大（TanowitzHB，1992）。显微镜检查可见局灶炎性损害和淋巴细胞浸润，肌间神经丛神经元数量明显减少，神经节内和周围存在Schwann细胞增殖和淋巴细胞增多。同时在大多数病人副交感神经去神经作用可见于空腔脏器如输尿管、胆道、消化道等。泌尿系受累临床表现可能会有局部疼痛、尿潴留、排尿困难，易继发感染而出现尿路刺激症状。27.2.1.6刚地弓形虫：刚地弓形虫感染常见于免疫缺陷综合征和严重感染的婴儿。可引起淋巴腺炎、脑炎、肺炎、脉络膜视网膜炎、心肌炎。累及泌尿系统较少见。Patrick（1986）报告在AIDs病人弓形虫可引起肾损害。Groll（1990）报道在AIDS病人弓形虫引起肾上腺病变等。27.2.1.7卡氏肺孢子由:在AIDS出现前，肺外卡氏肺囊虫病很少见报道。但近10年来，卡氏肺囊虫已引起相当的注意。在AIDS病人卡氏肺囊虫肺外播散的发生率少于1％一3％。在50个卡氏脓囊虫肺外感染的病人调查中发现16％累及肾上腺及16％累及肾脏，点状钙化可见于肾上腺及肾脏（RaviglioneMC，1990）。活检和细针穿刺见坏死区充满泡沫的物质。27.2.2蠕虫27.2.2.1吸虫27.2.2.1.1血吸虫：尿路血吸虫病流行于热带和亚热带地区，埃及为最高发地区。病原体为埃及血吸虫，我国无此类病。我国大陆仅有日本血吸虫，流行于长江流域及其以南的13个省市。由日本血吸虫、曼氏血吸虫、埃及血吸虫引起的免疫复合物性肾损害已有很多报道。埃及血吸虫主要寄生于膀胱静脉丛及盆腔静脉丛血管内，慢性血吸虫组织损伤由虫卵肉芽肿形成引起，它导致正常组织广泛的胶原沉积和疤痕替代。属细胞免疫应答。病变主要在膀胱，可累及输尿管、肾、前列腺、尿道等。主要的病理变化为大的无血管的肉芽肿和残留的纤维组织，这样导致尿液阻塞或膀胱壁不规则乳头状隆起的形成。静脉肾盂造影或超声显示阻塞、肾水肿、输尿管积液、膀胱充盈缺损。病人常诉终末性血尿和排尿困难，埃及血吸虫病的终末期出现肾水肿，继发感染和尿毒症。另血吸虫病与膀胱癌常常是相关的。Ramchurren（1995）报道在埃及此种膀胱癌占总的肿瘤发病的30％。早在70年代就有人发现埃及血吸虫可伴有免疫复合物性肾病。在感染曼氏血吸虫病人的动物肾脏切片或病人的肾脏活组织检查可以发现肾小球系膜细胞增生、肾小球硬化及肾小球肾炎。免疫荧光可见到Ig及C3，电镜在系膜区及肾小球基膜处见电子致密物提示血吸虫的肾小球病变与免疫复合物的沉积有关。现已知，日本血吸虫性18病是免疫复合物性肾炎。严自助（1986年）用日本血吸虫感染Balb／c小鼠，在肾小球毛纫血管上检获IgG、IgM、补体C3，电镜见肾小球基膜增厚、色素沉着、电子致密物质呈典型驼峰样。胡缓芳（1986）报道日本血吸虫病547例，有肾损害表现122例（22．3％）。临床表现以无症状蛋白尿为常见，也可表现为急性肾小球肾炎或肾病综合征，一般经抗血吸虫药物（吡喹酮）治疗后，尿常规渐趋正常。27.2.2.1.2并殖吸虫：并殖吸虫成虫大多寄生肺，破坏肺组织，形成虫囊。也可异位寄生腹、皮下、脑等处。成虫具游走性，可以从虫囊穿出，在宿主体内各器官间游走窜扰，可以从腹腔侵入肾、膀胱等处。主要病变为肉芽肿及囊肿形成。另有报道一例肺、脑症状患者的尿中查见并殖吸虫卵。27.2.2.1.3猫后睾吸虫：有统计表明，急性猫后睾吸虫病人嗜酸性粒细胞普遍增高，可达15％一88％，半数以上病人的尿液有显著变化，可出现蛋白尿、血尿或管型尿。27.2.2.2绦虫27.2.2.2.1细粒棘球绦虫：包虫（细粒棘球绦虫幼虫）感染人体致包虫病。人是偶然的中间宿主，主要由食入污染的虫卵经消化道传染。棘球蚴可在人体各器官组织寄生，以肝脏最常见肺脏次之，肾脏受累仅占2％一5％、常为单侧性。肾包虫囊多为单个,病变多在肾下极，呈圆形，囊肿增大压迫周围肾小球，使之破坏萎缩。Ibarrola（1981）报告1例膜性肾病．以间接荧光抗体技术显示肾小球有包虫抗原沉着，该结果进一步说明包虫抗原在免疫介导的肾小球肾炎的发病作用。本病初起症状不明显，一般在囊肿巨大时才出现，囊肿如位于肾盏或输尿管附近，可压迫管腔，导致尿郁积。若囊肿被入肾盂、肾盏、囊液进入膀胱，可出现血尿和膀肮刺激症。囊肿碎片进入输尿管可有肾绞痛。晚期可有肾功能不全。体征主要为肾区囊性肿物，重叩时可感到回震即“包虫囊震颤”。可与肾积水、肾囊肿鉴别。若并存肝包虫病时，此病可能性更大。包虫皮内试验（阳性率90％）和补体结合试验（阳性率80％）有助于包虫病诊断。X线检查肾区可显示一圆形钙化阴影，同位素、B超、CT提示肾占位性病变，均可助诊。手术切除囊肿是唯一治疗方法。囊液外漏时，应积极控制过敏反应。27．2．2．2．2曼氏迭宫绦虫：裂头蚴（曼氏迭官绦虫幼虫）寄生人体引起曼氏裂头蚴病,其严重性因裂头蚴的移行及寄生部位而异。裂头蚴在人体的寄生部位广泛，多见于躯体皮下、眼部、口腔、颌面部等处，还可见于尿道、膀胱等组织。被侵袭部位发生嗜酸性肉芽肿囊包，出现小结节或脓肿。增殖裂头蚴病是一种罕见的寄生虫病，其病原为分化不全的裂头蚴，可广泛侵入骨骼、皮下、肠壁、肾、肺、心等组织，被侵袭组织呈蜂窝状和结节状，可使患者遭受病毒感染或免疫功能受抑而导致严重的后果甚或致死。本病易被忽略或误诊，从局部检出虫体可确诊，亦可用裂头蚴抗原进行各种免疫辅助诊断，询问病史有一定的参考价值（赵慰先1994）。27.3.2.3线虫27.2.2.3.1丝虫：已知寄生人体的丝虫有8种。我国的丝虫病大多由班氏丝虫引起，以蚊媒为传病媒介。班氏丝虫成虫除寄生于浅部淋巴系统外，多寄生于深部淋巴系统中，主要见于下肢、阴囊、精素、腹股沟、肾盂等部位。活的成虫常被大量嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和吞噬细胞包围，淋巴管内皮细胞反应增生，最后形成肉芽肿，其内成虫死亡、钙化。由于淋巴管壁内皮细胞增生、内膜增厚和纤维化．致管腔不同程度的狭窄和阻塞，长期的淋巴管阻塞，导致阻塞部位远端出现淋巴管曲张、迂曲和破裂，泌尿及腹部淋巴管阻塞后，乳糜液由主动脉侧淋巴结逆流入肾脏，淋巴管内压过高，形成淋巴管肾盏瘘。乳糜液随尿液排出而出现乳糜尿。肾内淋巴管与血管相邻，当淋巴管压力高时亦可破入静脉内，从而发生乳糜血尿。班氏丝虫临床表现为急性期淋巴管的炎症及慢性期阻塞引起阴囊水肿、象皮肿和乳糜尿。部分病人可出现膀胱刺激症状。慢性病人偶有乳糜块堵塞输尿管引起肾绞痛症状。在感染彭亨丝虫的猫体可观察到典型肾小球肾炎的病变，盘尾丝人病人尿中常可检获微丝蚴、罗阿丝虫的感染者亦可伴有肾小球损害出现蛋白尿。丝虫与人体肾脏疾病的关系尚不明确，由丝虫感染引起肾小球肾炎、蛋白尿、与乳糜尿无关的血尿仅见几例报道。Dreyer（1992）报道班氏丝虫病患者伴随有肾异常（特别是血尿），认为对班氏丝虫病人海群生治疗中进行肾功能的监测是很重要的。27.2.2.3.2肾膨结线虫：本虫是大型的寄生线虫，分布为世界性，偶尔感染人。幼虫在终宿主内常随血流移行至胃壁、肝、体腔、肾等处。人的感染可能是吃了生的感染性鱼和蛙类，亦可能因吞食了生水中的或水生植物上的寡毛环节动物而感染。虫寄生于肾脏中，感染的肾显著增大，约70％的感染肾于背部有骨质板形成，骨质板边缘有透明软骨样物，大多数肾小球变性、肾小管功能丧失。病变后期，感染肾明显萎缩，未感染肾因代偿而肥大。患者有腰部钝痛、肾绞痛、反复的血尿、尿频，可有肾盂肾炎、肾结石、肾功能障碍等。当虫自尿道选出时可引起尿路阻塞、急性尿中毒症状。在尿沉渣中查到虫卵或发现排出的虫体即可确诊。腹部触诊能查知受损肾脏的大小和质地的变化。尿路造影，超声波或cT检查可能有助于诊断。在临床病例上有肾区疼痛、蛋白尿、血尿、脓尿而通常方法治疗无效者应疑及本病。行肾盂切开取虫为最可靠的治疗方法。27.2.2.3.3艾氏同小扦线虫；本虫原是营自由生活的线虫，常出现行水中，偶尔可寄生于人体。人体很可能因饮用和接触污水而感染。泌尿系感染可引起发热、腰痛、乳糜尿、血尿，尿频或尿痛等症状。易误诊为肾炎。Hayashi等（1958）报告7例，尿常规检查均发现尿的沉淀物内含有幼虫、尿液混浊，有红、白细胞和管型、血尿程度根据病人情况而异。显示尿道存在炎症的过程。冯坚（1986）认为患者出现的蛋白尿、脓尿、低比重尿和氮质血症，可能和本虫寄生破坏肾实质有关。对泌尿系统感染者应在尿的沉淀物中镜检虫体或虫卵。本虫虫卵与钩虫卵相似，需注意鉴别。成虫大小与粪类圆线虫极易混淆，应用小试管培养法，再根据成虫形态的特点来确诊。27.2.2.3.4蛲虫：在少数情况下，蛲虫可侵入肠壁及肠外组织，引起以虫体或虫卵为中心的肉芽肿。Al-Allaf等（1977）报告两男性患者尿道前段痒痛。经尿道检查各查见一蛲虫，其中一条是活的。Symmers（1950）报告一肾及输尿管蛲虫肉芽肿病例，在肾切除的切片中见肾区坏死灶有一些界限清楚的肉芽肿，其内有典型的蛲虫卵，萎缩的输尿管上皮细胞间有嗜酸性粒细胞浸润，其管腔内见一以雌蛲虫为中心的肉芽肿，可见虫体的角皮、头翼及子宫内虫卵。由于蛲虫存在于输尿管上段，作者认为虫体可能是经尿道移入的。27.2.2.3.5蛔虫：成虫寄生于小肠，其生活史包括虫卵在外界发育，幼虫在宿主体内移行和发育及成虫在小肠内寄生。重症感染时，幼虫可通过肺毛细血管、左心进入大循环，侵入一些器官或组织，也可以到达肾脏、膀胱。如果小肠与肾盂、输尿管或膀胱之间有痉管，蛔虫可从泌尿道排出。27.2.2.3.6腭口线虫：Nitidandhaprabhas（1975）报告一患者间歇性皮下腭口线虫病10年，进展为右下肺炎，接着右季肋部肿胀伴肛周麻木、双下肢瘫痪和尿潴留，后发现患者从膀胱内排出雄性腭口线虫，诊为泌尿系腭口线虫病。27.2.2.3.7铁线虫：铁线虫病是较为罕见的寄生虫病，成虫在自然界中营自由生活，偶可感染人体。可能因接触水或饮用生水时感染性幼虫进入人体，寄生于泌尿道的患者．以女性为多。由于虫体在膀胱及尿道内移行的机械性刺激患者均有泌尿道刺激症。虫体随尿排出后症状消失，尿中可含少量蛋白及红、白细胞，查不到本虫虫卵。因此，患者在排虫以前，医生很难考虑到本虫的寄生。最近云南何学元（1995）报道一例尿道排出铁线虫，其临床同上。27.2.3医学节肢动物一般而言，医学节肢动物引起的泌尿系感染非常少见，但螨、蝇蛆等引起的感染也见报道。27.2.3.1粉螨：李中申等（1995）报道l例男性尿螨症，患者9年来反复颜面部及下肢浮肿，尿频、尿急、尿痛、尿蛋白“＋＋”，曾诊为泌尿系感染，经对症治疗，效果不佳。其后一次尿常规镜见有螨，经专家鉴定为粉螨。27.2.3.2夏厕蝇、灰腹厕蝇：蝇蛆可侵犯有孔的身体部位如耳、鼻、输尿管、阴道等。能引起严重的疾患。姜允国（1993）报告一例夏厕蝇而致的尿道蝇蛆病。患者有尿路刺激症状且尿中见活动性小虫。孙秀琴（1994）报告一例因右肾区阵发性绞痛，辅检示有输尿管下段有5mm×3mm阴影，拟“输尿管结石”的患者。经消炎排石处理2天后排出虫体一条，经鉴定虫体为灰腹厕蝇l期幼虫,确诊为输尿管蝇蛆病。27.3寄生虫感染与女性生殖系统27.3.1原虫27.3.1.1阴道毛滴虫：本虫呈梨形或卵圆形。大小：9．7um×7um，虫体伸缩力很强，在pH值5．5―6．0的环境中生长繁殖迅速。滴虫主要通过性交传播、有报道，在与患滴虫的男子性接触后的女子，感染率可达85％。另一种是间接传染，主要经公共浴池、浴缸、脚盆（布）、坐式厕所、游泳池、敷料等途径进行传染。阴道毛滴虫在外界活力较强，在马桶坐垫上可活45分钟，未于的阴道分泌物中可活1天，室温中，在潮湿的毛巾上可活5小时。因而在集体生活中，易相互传播。阴道滴虫的毒力以及症状的表现随虫株和宿主的生理状况而异。毛滴虫株变异与血清型、大小、表面糖和蛋白质、溶血活力、毒力相关。寄生在阴道内的滴虫能消耗阴道上皮细胞的糖原，改变阴道的酸碱度，破坏防御机制，易继发感染。因此，带菌者常于月经后（或妊娠期、产后及流产后）阴道环境改变，适于滴虫生长繁殖而发生滴虫性阴道炎。青春期前及绝经后的妇女，雌激素水平低．阴道粘膜上皮内缺乏糖原，故不适于滴虫的生长繁殖，因而患滴虫性阴道炎者较少。滴虫性阴道炎的主要症状为白带增多、稀薄、泡沫状伴腥臭味，严重者有赤带，10％患者诉外阴、阴道口瘙痒，有时伴性交痛。20％患者诉尿频、尿痛甚至有血尿（梁素梯1995）。体检见阴道粘膜点状充血、粘膜乳头增生呈杨梅样。滴虫性外阴炎常继发于滴虫性阴道炎，除上述症状外．外阴发红甚或出现炎性溃疡，有时因湿润及擦伤所致．可蔓延至生殖股皱襞。从阴道分泌物中找到滴虫即可确诊。目前建立的免疫学诊断方法如ELISA、LAT、IHA、IFA对提高滴虫性阴道炎的诊断有很大的帮助。Carney（1988）用LAT法检测阴道分泌物中的阴道毛滴虫抗原，敏感性为95％，特异性为99．4％，尤其对曾接受治疗或冬天就诊的病人更有诊断意义。且LAT快速，仅5分钟即得结果。27.3.1.2溶组织内阿米巴：生殖系阿米巴病呈现有痛感的肉芽组织或溃疡，阿米巴引起组织恶性变可能存在，能通过活检得到诊断。女性生殖器的阿米巴病多继发于肠道溶组织内阿米巴痢疾．由于患者粪便中有溶组织内阿米巴滋养体排出，可以直接接触方式传播至外阴及阴道。这种感染方式多发生于机体抵抗力低下，外阴阴道有损伤考，在这种情况下，阿米巴滋养体才得以侵入皮肤或粘膜组织而引起阿米巴外阴阴道炎。少数患者由血流、宜肠阴道瘘、膀胱阴道瘘或宜接接触感染。病变在外阴部时，可见多个疼痛匐行的溃疡，有血性坏死物，腹股沟淋巴结肿大。病变在阴道宫颈时，表现为阴道分泌物增多，有多量的血脓性分泌物伴腥味，外阴阴道灼痛，阴道壁有多处大小不等、深浅不一的溃疡，易出血，宫颈充血、肥大。需注意与癌或肿瘤鉴别。如感染波及子宫内膜或浅肌层时，子宫可能略增大，有压痛。患者可有下腹胀痛不适。阴道分泌物检查可发现溶组织内阿米巴滋养体。27.3.1.3齿龈内阿米巴：齿龈内阿米巴是存在于人口咽内的共栖生物，极少见于女性生殖道的阿米巴病，生殖道的阿米巴病以往多数认为由溶组织内阿米巴引起。Arroyo（1989）报告一例31岁妇女，置宫内避孕器，阴道有排泄物并瘙痒2年半．常规宫颈巴氏染色涂片检查发现齿跟内阿米巴和大量的放射菌。置宫内避孕器的妇女放线茵感染率较高，并有阿米巴和放射茵的协同作用。作者认为齿龈内阿米巴与放射菌之间可能存在共生关系，为根治感染需取出宫内避孕器。27.3.1.4弓形虫：弓形虫呈世界性分布，动物和人的感染都极为普遍，动物之间互相捕食和人吃末煮熟的肉类为感染的主要来源，实验证明，还可经伤口感染。成人染上弓形体病，很快产生抗体，以慢性病人的形式在体内逐渐表现，其中淋巴腺炎最多见。患有慢性弓形体的孕妇．由于妊娠的额外负担，而使病情活动化并传给胎儿。急性感染时传给胎儿的机会约为40%，致使胎儿流产、死于官内、死亡或畸形等。因胎盘不是很完善的屏障，而感染的孕妇血、子宫、阴道中都可能有弓形体。目前对本病主要靠血清学检查抗体滴度进行诊断，比较常用的有间接血细胞凝集试验。现已有专用的试验药盒供应，方法简单。27.3.2蠕虫27.3.2.1血吸虫：血吸虫尾蚴穿过皮肤进入血循环、成虫由门静脉进入盆腔静脉丛时，就可侵犯女性生殖器，进入周围组织及皮肤。Gelfand等（1971）对64例非洲妇女的盆腔器官尸检发现存在血吸虫卵和对虫卵的组织反应。病变部位有膀肮、直肠、子宫、官颈、输卵管、卵巢、子宫旁组织、阴道。卵常见于阴道壁、宫颈，少见于卵巢、输卵管,生殖器官感染比膀胱少见。临床上起初有外阴肿胀不适，以后发生丘疹及斑块。累及大阴唇及其他部位，这些丘疹及斑块连成一片、有时形成溃疡。阴道及宫颈也可受感染形成溃疡及疤痕，以致性交困难，性交后出血及多量分泌物。子宫及输尿管也可累及，粘膜上厚斑呈砂粒状，继之钙化，组织学检查可发现虫卵周围有肉芽肿性反应及上皮增生现象，病变处形成瘢痕、溃疡及钙化。通过阴道前穹隆和后穹隆弓部的活检和新鲜粘膜直接显微镜检查来确定病原，对评价阴道血吸虫病流行有意义（Renaud1989）。27.3.2.2细粒棘球绦虫：生殖系统的包虫病，由于感染途径不同，分为原发和继发性包虫病两种，一般继发较多。原发病变多为血流感染，六钩蚴由门静脉血流经肝、肺，从左心扩散到生殖器者较多。阴道包虫病也可能直接从阴道粘膜植入阴道粘膜下，六钩蚴从其胚膜释放出来形成囊肿。继发者多因肝包虫囊肿破裂或手术中囊液外漏造成子囊和头节种植于生殖系统而致。盆腔腹膜和脏器浆膜，子宫前后凹、大网膜、阴道官隆、卵巢、子宫阔韧带、子宫肌层及输卵管均有包虫病发生的报道。主要症状和体征：下腹部无痛性包块、包块硬度介于囊、实性之间、有特殊的乒乓球感。包囊多为球形或椭圆形。最大可有儿头大。如包虫囊肿自发破裂，可出现突然剧烈腹痛、急性腹膜炎症状。包虫病有时可引起月经不调。本病常误诊为妇科肿瘤，盆腔炎性包块及急腹症，主要是因忽视了包虫病的可能性，为此，在包虫病高发区，对病人须详问病史，特别是牛、羊、犬接触史及有无吃半熟牛羊肉的习惯，检查时，注意包块有无乒乓球感，同时辅以免疫血清学，B超等检查，以免延误病情。27.3.2.3丝虫：寄生于淋巴系统中的幼丝虫或成虫可引起淋巴管炎，最后发展成淋巴管曲张和皮肤营养障碍。目前认为丝虫性象皮肿是淋巴液循环严重的动力学病理性改变，是淋巴管曲张，而不是机械性的闭塞不通。在女性生殖系，可出现外阴象皮肿，表现为外阴淋巴水肿，阴唇可极度肥大形如肿瘤，增厚的皮肤呈淡褐色，紫红色或正常皮肤颜色。皮肤表面粗糙，有时轻度脱屑。Parida（1990）报道在脉管阻塞或因炎症而致管壁受损时，微丝蚴可出现于脱落物质内，并在3例妇女宫颈阴道涂片中检获班氏微丝蚴。另尚有报道在阴道子宫内膜的分泌物、胸水、心包液、尿、阴囊积液及腹水等涂片中检获微丝蚴。27.3.2.4蛲虫：成虫正常寄生于人体的盲肠，结肠及回肠的下段，夜间雌虫到肛周皮肤上产卵，其机械性刺激、化学性刺激引起肛门及会阴皮肤瘙痒，反复感染并发细菌感染可引起外阴炎，表现为外阴奇痒、刺痛、红肿、肛门周围或阴唇间可检获蛲虫。最近广东吕渭栋（1997）报道了8例幼儿蛲虫感染致外阴炎。临床特点同上。已有令人信服的证据显示蛲虫能侵入阴道引起阴道炎。蚊虫还可向上移行侵入输卵管壁、子宫内膜及卵巢引起蛲虫肉芽肿，常被误诊为肿瘤或结核病等。Backman（1981）报告一位宫颈磷癌病人进行子宫、双侧输卵管及卵巢切除，术中发现腹膜发亮而光滑，病理检查右侧卵巢有几毫米不规则黄色点状钙化灶，显微镜下见半月形3．5mm×l．6mm一小块病灶，分离出几个虫卵，为典型的蛲虫卵。该病人是妊娠蛲虫由肛周皮肤移行至阴道，通过生殖道进入破裂的囊状卵泡寄生在卵巢。27.3.2.5蛔虫：重症感染时，蛔虫幼虫可侵入输卵管，另若肠与女性生殖道间有瘘管，蛔虫可在生殖道出现。Garud（1980）报道一位45岁病人伴大量恶露，临床检查发现在宫颈后唇有一小于1cm脆性病损，自阴道后穹隆取材涂片，细胞学检查显示为一大细胞非角蛋白化上皮样浸润性肿瘤。其中一张涂片发现了单细胞和厚壳结构的蛔虫卵，且蛔虫感染通过大便检查得到证实。这个病人有Ⅱ度会阴撕裂。因此有部分括约肌功能丧失。蛔虫阴道感染迄今报道很少，本例主要因卫生差污染粪便所致。27.3.2.6腭口线虫：Hadidjaja等（1979）报告一例宫颈腭口线虫病，患者宫颈有明显的炎症且见一小而圆的溃疡，宫颈后壁有一条白色线状物，取出后经鉴定为棘腭口线虫雄虫。27.3.3医学节肢动物医学节肢动物感染引起的男女生殖系统病变如下：27.3.3.1耻阴虱：阴虱的习性不活跃，主要寄生于阴毛、肛毛。形态略呈蟹形，长1.5-2.Omm，主要由性交传染，一次性接触后感染阴虱的机会为95％。也可因互穿衣服、共用被褥间接传播。阴虱通常以巨瓜牢固地抓于毛干基部。而头则埋藏于毛囊口内，用喙器吸人体血液。阴虱呈灰黄色斑点和皮肤颜色相似，易延误诊断。虱卵为铁锈色或淡红色小点，多附在阴毛的基部，图虱咬处可发生丘疹或青色斑，患者有难以忍受的瘙痒，遇热时虫爬感更甚，搔抓可以引起表皮剥蚀及脓疱等继发性感染。治疗时需剃去阴毛，局部用百部等灭虱药。配偶需同时治疗。27.3.3.2疥螨：疥疮是人疥螨传染引起．由人与人直接或间接接触传播。疥螨寄生于皮肤表皮层内，多在人体皮肤嫩薄皱褶之处。常见于手指缝、腕部屈侧、肘窝及外生殖器皮肤等，多对称发生。皮疹为针头大小的丘疹、水泡或脓疱。由性接触传染的疥疮常在外生殖器处见到皮疹如女性的大阴唇、阴阜部位。男性的阴茎、阴囊及龟头部位。皮疹结节状，呈半球形隆起于皮面，淡红或褐色。表面较光滑常顽固难退，可能是机体对疥螨抗原吸收的一种细胞免疫反应。患者感觉剧烈瘙痒，夜间更甚。局部挤压可见针头大小的灰白色小点，在显微镜下见到黄褐色虫卵及各期虫体为确诊依据。对结节状皮疹．可切下结节组织病理检查找到虫卵及虫体。硫磺制品有可靠的杀灭疥螨作用。治疗时注意衣服、被褥清洁消毒。27.3.3.3蠕形螨：夏立照（1994）证实滴虫、霉菌、淋病双球菌、阴虱、疥螨为外阴瘙痒症的病因，且第一次报道蠕形螨为外阴瘙痒症的致病病原体，发病率6．4％（13／484），传播方式可能为面部―手，外阴，认为对女性外阴瘙痒症应尽早明确病原体，进行针对性治疗。27.3.3.4革螨：林金学（1993）报告一患者阴囊、腹股沟处皮肤奇痒难忍，阴毛中有一种虫子寄生，产白色细小虫卵，患者常用小刀片挑取捕捉，有时1次可捉100多只。体检：阴囊、腹股沟处见暗红色丘疹及新出血点。当时从阴毛中挑出1只送检，经鉴定为革螨成虫。本例经“六六六”粉剂局部治疗，4天后病情基本痊愈。27.4寄生虫感染与男性生殖系统27.4.1原虫27.4.1.1阴道毛滴虫：有报道在与患滴虫病妇女发生性接触的男子中，从前列腺里找到滴虫的占70％。男性滴虫感染后大多症状不明显，易漏诊。部分患者可见尿道口轻度红肿，附着少量稀薄分泌物，亦可伴尿路刺激症，严重者可引起前列腺炎、附睾炎，包皮龟头炎等。累及前列腺者，体征上有前列腺肿大、触痛。临床可出现脓性分泌物和排尿困难等。少数病例在尿道分泌物和前列腺液中可查到滴虫。包皮龟头炎者表现为龟头部丘疹、红斑、水泡和糜烂。男性泌尿生殖道滴虫病须采用全身治疗。隐匿于男性尿道、前列腺内的滴虫常为滴虫性阴道炎复发的原因之一。故强调及时根治。27.4.1.2溶组织内阿米巴：阴茎阿米巴病通过阴道或肛门性交而获得，内科治疗即可。27.4.1.3弓形虫:在免疫抑制的病人如AIDS、肿瘤化疗、免疫抑制剂长期治疗，弓形虫能引起严重威胁生命的感染。弓形虫病的临床表现、体征除了中枢神经系统外，很少累及其它器官，Crider（1988）报告一例弓形虫睾九炎，大约入院前2周，患者左侧睾丸肿胀、触痛，否认排尿困难或尿频，睾丸无外伤史。住院期间睾九触痛渐消失但睾丸仍可触得肿物，血清试验示弓形虫特异性IgG为1：256和IgM少于1：16。阴囊超声示睾丸大小正常，左侧睾丸上极弥漫非均一直径2―3cm低回声。因睾丸肿块被认为是恶性的，左侧行根治性的睾丸切除，显微镜捡查示广泛结构破坏且含大量坏死病灶和变性的生精小管，在坏死区可见大量嗜酸性粒细胞。非坏死睾丸实质表现为轻到中度的间质纤维化和小管萎缩,Giemsa染色示坏死区存在大量弓形虫。27.4.2蠕虫27.4.2.1血吸虫：重症感染和急性期患者，可在门脉系统以外发生血吸虫卵病变，引起异位血吸虫病。睾丸鞘膜、阴囊等处均有异位血吸虫病寄生的报道。27.4.2.2并殖吸虫：肺吸虫可通过腹股沟内环沿精索而到阴囊，引起相应部位的肉芽肿及囊肿形成。精索肺吸虫病可见提睾肌充血水肿，精索鞘膜有棕色梭形结节。临床表现除了有肺吸虫的全身症状低热、乏力、盗汗外，患侧阴囊胀痛、精索从内环至睾丸呈棱形肿胀、增粗、质硬、有触痛，可活动，透光试验阴性．腹股沟淋巴结肿大。有报道辽宁宽旬229例患者中有6例儿童患者出现阴囊肿块。该病的诊断主要依赖于特异性较高的免疫诊断方法，确诊仍依据活检时查见虫体或虫卵。27.4.2.3细粒棘球绦虫：细粒棘球绦虫侵犯前列腺、精囊较罕见。多房棘球蚴病病变主要发生在肝脏、其病变可向包囊周围浸润．并向远方组织肾、前列腺、精囊等处转移。病情发展较快。棘球幼囊在前列腺、精囊形成后，发展成囊肿。病变早期，包虫囊小，囊肿未破时可无任何症状，当包囊破溃后进入尿道，尿中可排出于囊及内囊壁碎片，继而阻塞尿道而出现排尿困难、血尿。包囊增大可压迫周围组织而出现症状。在疫区，出现血尿，排尿困难、直肠指诊前列腺有囊肿者，应考虑到本病。27.4.2.4丝虫：男性生殖系丝虫病有①丝虫性精索炎：精索及其邻近结缔组织的丝虫性淋巴管炎，它反复发作后可出现精索静脉曲张。②附睾炎：常伴随精索炎，也是一种由虫体寄生而引起的淋巴管炎、附睾肿大、光滑柔软，镜检下淋巴管周围间质水肿，并有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸粒细胞和组织细胞浸润，退变中的虫体常位于鞘膜淋巴管及精索纤维组织内。③丝虫性睾丸炎：睾丸水肿、主要是鞘膜及外膜水肿和炎症，亦有间质水肿以及嗜酸性粒细胞为主的白细胞浸润，但基本不损伤曲精细管。④鞘膜积液，常在前三者之后发生，特征为鞘膜扩张增厚、浆膜下层透明化及纤维化、肌层结构破坏、异物巨细胞浸润，甚至钙化。液内可有或无微丝蚴，在精索和附睾组织内可有成虫。⑤阴茎及阴囊象皮肿、皮肤变得很厚、有裂纹和疣状的隆起。阴囊有时大如儿头，使阴茎内缩、性交困难。27.4.2.5蛲虫：蛲虫可异位进入前列腺。虫体、虫卵激发宿主的细胞免疫反应，产生炎症，使腺细胞增殖形成肉芽肿结节。严重者可导致穿孔。病人表现为尿路刺激症状，尿色白浊偶可见血尿，形成肉芽肿时可出现排尿困难、排尿后疼痛、会阴及直肠坠痛。伴性功能障碍者表现为性欲减退、早泄和阳痿等。27.4.2.6腭口线虫：Nitidandhaprabha等（1978）报道一位3岁男孩因阴茎和阴囊疼痛，搔痒l周住院。体检显示阴茎远端红肿，可见包茎。在龟头左侧背部可触及一小结节。环切阴茎包皮手术中发现一移动的虫体在发炎的阴茎左背侧的小穿孔出现。患者吃过生的食物。经证实患者感染了雌性棘腭口线虫成虫。27.4.3医学节肢动物见27.3.3