瑞氏综合征1例及文献复习

作者：殷其改作者单位：徐州医学院附属医院儿科，江苏徐州221002

【关键词】瑞氏综合征

瑞氏综合征（Reyesyndrome，RS）又称脑病合并内脏脂肪变性，是急性进行性脑病［1］。澳大利亚医生Reye于1963年初次描述该病。国内从1972年后陆续可见报道，本病比较少见。本科最近新收一例典型病例，现结合文献报道如下。

患儿，男，2岁半，因“腹泻1次，反复抽风8小时”于2007年6月入院。入院前1天上午开始出现不思饮食、活动减少，下午腹泻1次，为脓样便，量较多，伴呕吐2次，在当地医院给予止泻补液治疗后未再腹泻，但继而患儿出现频繁抽搐，主要表现为双眼紧闭，面色发青，口吐白沫，四肢强直抽动，意识丧失，持续时间约数分钟至十余分钟不等，发生抽搐后患儿一直处于昏迷状态。外院查血常规：WBC25.6×109/L，N0.75，L0.18，血小板（PLT）320×109/L，丙氨酸转氨酶（ALT）1432U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）655U/L，乳酸脱氢酶（LDH）550U/L，血糖3.4μmol/L，血氨457μmol/L，总胆红素（TBIL）20.8μmol/L，直接总胆红素（DBIL）13.2μmol/L。

以“瑞氏综合征”收入院。体检：T37.7℃，P138次/min，R30次/min，体重12；中度昏迷；皮肤黏膜未见黄染及皮下出血点；双瞳孔等大等圆，直径0.3mm，对光反应迟钝；颈抵抗（+）；两肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音；心脏（－）；腹软，肝脏右肋下1cm（质中），脾未及；四肢肌张力高；克氏征（+），布氏征（+），巴氏征（+）。入院后常规及生化检查：WBC16.7×109/L，Hb119g/L，N0.74，PLT320×109/L；尿检及粪检均正常；血糖5.14μmol/L；脑脊液无色透明，65～70滴/min，余正常；电解质正常；血氨148μmol/L，ALT746U/L，AST513U/L，LDH1345U/L，TBIL25μmol/L，DBIL16.1μmol/L；乙肝五项阴性。确诊为瑞氏综合征。

入院后患儿仍反复抽搐，并高热不退，给予吸氧、降颅压、止惊、保肝、维持水电酸碱平衡、保证能量供给、抗感染、加强支持治疗及监测心率、呼吸等治疗措施。住院第3天凌晨，患儿开始频繁出现呼吸暂停，呼吸不规则，呈抽泣样呼吸，后给予呼吸机辅助呼吸，复查肝功能ALT1048U/L、AST612U/L、LDH738U/L、TBIL27.2μmol/L、DBIL11.7μmol/L。至第5天，患儿抽搐渐止，意识转清，自主呼吸渐平稳，后彻机。随之病情逐渐好转，但其视力及智力、运动功能均较发病前明显减退。至第14天，患儿开始行高压氧治疗，疗程结束后患儿已能自己走路，大运动功能基本恢复，精细运动稍差，能取眼前色彩鲜艳的物品，发单音节词，说话速度稍慢，思维敏捷度较病前慢。出院10天后再次入院行高压氧治疗后，患儿动作、言语、智力、视力等都与发病前相当。

RS多发生于6个月～4岁的儿童，也可见于任何年龄，2岁以下儿童发病率最高。本例患儿年龄为2岁半，也属多发年龄段。RS的病因及发病机制尚不十分明确，一般认为与下列因素有关［1］。①感染：发病前大都有历时数天的上呼吸道感染、水痘、腹泻等前驱病，致病源可能是流感病毒、水痘病毒、肠道病毒、E-B病毒等。②药物：阿司匹林等水杨酸剂不仅应用在上述各种感染时易致RS，用于其他疾病时也可诱发RS。近年来英美等国家为预防RS，曾适当限制了水杨酸的使用，本病的发病率已有所下降［2］。③毒素：黄曲霉素、有机磷与有机氧等杀虫剂、污垢剂等污染食物或与其接触后，可出现与本病相同的症状。④遗传倾向：一部分患儿可有家族史。RS的病理改变主要表现在脑和肝脏。多数学者认为本病与病毒感染或其他因素诱发的线粒体损伤有关。RS的病理改变主要是脑水肿和肝、肾、胰、心脏等器官的脂肪变性，主要的超微结构改变是线粒体的异常。高玉兴等［3］报告的36例中有15例为腹泻起病，与本例症状相似。

典型的RS患儿可在前驱感染的恢复过程中突然出现频繁呕吐、烦躁不安等表现，神经系统症状发展迅速，常很快出现呕吐、惊厥、意识障碍等脑部症状，一般无神经系统的定位体征，肝脏轻中度增大，实验室检查特点主要有肝功能异常、血氨升高、代谢紊乱等，早期也可伴心肌酶异常且进行性加重［3］。其脑病分期可分为：Ⅰ期，主要表现为呕吐、淡漠、嗜睡;Ⅱ期，定向力丧失、谵妄、不安，呼吸深快，腱反射亢进，肝功能不全;Ⅲ期，意识模糊或昏迷，去皮质强直，过度换气，肝功能不全，脑电图明显异常;Ⅳ期，昏迷加深，去大脑强直，瞳孔散大、对光反应消失，频繁抽搐，呼吸不整;Ⅴ期，全身肌张力消失，心率变慢，呼吸不整，最终停止。不同年龄段的临床表现也可有所不同，婴幼儿的临床表现多不典型，主要特点是呕吐少或无，惊厥早而频，中枢性呼吸衰竭突出［4］。该患儿在消化道感染好转过程中出现反复的抽搐，进而昏迷，肝功能异常，中枢性呼吸衰竭等，其脑病的进展过程较为典型。

本病的诊断主要根据临床表现及肝功能等实验室检查。目前该病的诊断主要参照美国疾病控制中心（CDC）标准［5］：①前驱性的上呼吸道感染或水痘病史；②以频吐为首发症状；③无黄疸；④转氨酶超出正常值的3倍；⑤脑脊液检查排除颅内感染。该例患儿在发病前有肠道感染的前驱病史，继之出现急性颅内高压的表现（频繁抽搐、意识障碍直至昏迷、呼吸不规则），转氨酶入院前后均远高于正常值的3倍以上，且病程中无黄疸，脑脊液正常。肝活检有重要的确诊价值，但由于本院条件限制，未行该项检查。该病诊断时必须排除其他原因引起的急性脑病及肝功能不全，如病毒性肝炎肝性昏迷及其他遗传代谢性疾病如先天性高氨血症等。