原发性慢性肾上腺皮质功能减退症

原发性慢性肾上腺皮质机能减退症是由于双侧肾上腺皮质破坏而引起的肾上腺皮质机能减退，也称阿狄森病（Addisondisease）．

（一）肾上腺皮质萎缩约60％的患者可测得抗肾上腺微粒体抗体，而且易伴发原发性甲状腺功能减退症、糖尿病、特发性甲状旁腺功能减退症、原发性腺功能衰竭和恶性贫血，称为多镍性自身免疫综台征。因此，特发性萎被认为与自身免疫有关。这是本病中最常见的原因。

（二）肾上腺结核以往结核是本病的主要因素，但近年来尤其在发达国家肾上腺结核的发病率已明显下降。

（三）其他原因全身性真菌感染、肾上腺切除术、癌瘸转移或浸润肾上腺、淀粉样变、先天性肾上腺发育不全等。

【诊辑要点】

（一）症状体征随肾上腺破坏程度和病程长短而有很大差异。

1．一般情况软弱无力是最早与最常见的主诉，其次为体重减轻以及神经衰弱。这些症状的程度随内情及病程长短差异极大。

2．皮肤粘膜色素沉着是本病最早最常见的症状之一。早期常被误认为皮肤晒黑，但本病的“晒黑”比一般皮肤晒黑持续时间长。色素沉着的范围与深浅不一，典型患者于暴露、易磨擦及受压的部位最为显著，如乳头乳晕、指甲根、面部、关节附近、疤痕、口腔、牙龈、舌、腋窝、会阴、肛周、阴道等部位。此外，弥漫性色素增深中有白癜风更为典型。色素突然加深是病情恶化的重要征象。色索沉着是区别于继发性肾上腺皮质机能减退症（ACTH缺乏）的主要依据之一。

3．心血管症状低血压也是本病一个重要的突出症状，常有直立性晕厥。心脏缩小。心电图常示低电压、T波低平或倒置．

曩。胃肠功能紊乱厌食十分常见而突出，重者恶心、呕吐、腹胀、腹泻、腹痒。

5．低血糖也是一个较特异的症状，患者对胰岛素极为敏惑，易于空腹尤其是饥饿、胃肠功能紊乱及感染时诱发低血糖发作。

6．其他症状如抑郁、脑力下降和失眠等神经精神症状。可有低热、虚汗及性功能减退。女性患者因肾上腺雄激素减少常出现阴腋毛脱落。患者抵抗力下降，遇备砷应激易诱发危象。少数病人有高钾血症（重者可发生高钾性麻痹）、新发哮喘或过敏性鼻炎。

（二）实验室检查典型病例可通过以下检验明确诊断：

1．皮质素水负荷试验试验日前晚餐后禁饮禁食，展6：00排尽尿弃去，立即饮水1000ml，20min内饮完，饮后每隔20min留尿一次，每次必须将尿排尽，共8次，以最多一次尿量计算测每分钟最高排尿量。正常人每分钟最大排尿量>10ml。{生殖就医指南网www.９１zn.cn.是你知心的朋友}因生理量的糖皮质激素有增加肾小球滤过率的作用，故本病患者每分钟排尿量降低。于第二日重复同样试验，但饮水前4小时口服醋酸可的松50mg,本病患者排尿量明显上升。此试验简便可靠。

2．24小时尿17一OHCS和17一KS排量低于正常。

3．血浆皮质醇降低，且昼夜节律消失。

4．血ACTH本病患者升高。如降低则为下丘脑或垂体机能低下引起的继发性肾上腺皮质机能减退症。

5．血生化检查血钠、氯降低，血钾增高，血钠／钾比值<30，后者较前者阳性率高，且诊断价值较大。空腹血糖降低，口服葡萄糖耐量曲线低平。血pH和二氧化碳结合率轻度降低。

6．血象轻度正色素性贫血，血嗜酸粒细胞和淋巴细胞增高。

早期或轻症阿狄森病，糖皮质激素相对偏低，对下丘脑一垂体反馈抑制减弱，ACTH和肾素代偿性分泌增多，在无应激情况下能分泌足量的皮质醇和盐皮质激素，临床表现不典型，上述化验异常不明显，需作ACTH兴奋试验及其他实验室检查以协助诊断（参见图5～2）。

附ACTH兴奋试验：最具诊断价值，最好用人工合成的al一24ACTH（cortrosyn或cosyntropin）0．25mg，im或tV，作用快，无过敏反应，于注射后30及60min分别抽血测皮质醇。如高度怀疑本病，为防AC’rH兴奋试验引起危象r可于试验前用lmg地塞米松，不影响皮质醇的测定结果。若无人工合成ACTH可改用ACTH25U加于10％葡萄糖500ml静滴6―8h，于滴完后测血浆皮质醇，传统的方法是试验前1―2天留24小时尿测17一OHCS和17一KS或尿游离皮质醇作对照，试验日从滴注开始收集24小时尿复测这些指标。本病患者经ACT。H兴奋后皮质醇及肾上隙皮质类固醇代谢物不增加，甚至降低，少数患者仅微量升高，正常人滴注后明显增加。可疑患者可作ACTH试验二天法。如怀疑为继发性患者可连续兴奋3天，患者呈延迟反应，于滴注后第2、3天皮质醇及其代谢物才逐渐升高。

若本病可能性不大而又需除外者，可作甲吡酮试验。本病患者可作隔夜法，即夜11：00后口服一剂甲吡酮（80mglkg）于次晨8：00测血去氧皮质醇和皮质醇，正常人前者比基值增加87--203nmol／L（3--7／ug／d1）以上，后者降至165．6nmol／L（6ug／d1）以下，本病患者去氧皮质醇不升高．

（一）高盐饮食．

（二）激素替代治疗剂量个别化，须根据病情、体重、劳动强度、胃肠道吸收功能等因素决定（表5-2）。

1．糖皮质激素一般每日用1一1．5片皮质醇（20―80mg）或卡相当药效的其他同类药，总量2／3在早餐后给药，l／3在下午给药。应当注意：醋酸可的松不及皮质醇，它必须在肝脏代谢转变跌皮质醇才发挥作用。其他合成的糖皮质激素虽有效，但因常规检测皮质醇的放射分析法和荧光测定法不能（或仅能部分）测出这些合成的激素，所以无法监测其最件替代剂量。

2．盐戍质激素因为皮质醇及可的松的用量每日达100～200mg时才能发挥其理盐皮质类固醇的作用，因此凡经糖应质激索合并高盐饮食治疗仍不满意者，宜加用潴钠激素，“9口一氟氢可的松最方便又便宜，每日0．05一O.lmg早晨一次口服。

（三）合并其他相关疾病时的用药问题

1．伴有甲状腺机能藏退症者应先用糖皮质激素，后用’甲状隙激素，以免后者诱发危象，尤具是低血压、低血糖、低血钠的患者应先用较大量的糖皮质激素。