文章内容：一2,第14卷第4期鞭例始籍圳潮南医学997年8月?诊疗教训?颈侧鳃裂瘘管16例分析湖南医科大学附属湘雅医院（410078）刘季威陶正德,5颈侧船裂瘘系与胚胎发育有关的先天性畸形.文献上虽偶有报道.但仍常漏诊,误诊.以至误浩.给进一步处理增掭了困难.现将我院从1988～1991年收治的6例报道如下.,1临床资料6例中,男性13倒.女性3倒;左徊2例.右侧4捌;年龄445岁,平均18.5±1147岁;病程2～40年.平均0.69±1.）年.第1鳃裂凄7例.第2鳃裂瘘3倒.第3鳃裂瘘6例.10侧曾行1～0次（平均3.25±3.68状）切开排脓手术,6倒曾行1～3孜瘘管切除术.2例兽行乳实根治术.1例经抗痨治疗1年.所有病例均经住院行根治性瘘管切除术.随访2年以上无复发.2隽型病例患者,男25岁,1988年1月臣吐脓臭痰3年,无诱因颈部疼痛,肿胀,进食固难3住院.入院前1年内首在当地颈部切开排脓2改.检查:左甲状翼板区有×0.5瘴痕组织,无瘘口.其1苯面扪及条索状物向上内与深部组织牯连.间接喉镜下见下旧及梨状窝正常.针麻加局麻下行左颈部探杳术.术中发现胸锁乳突肌前绦下1/3,颈前带状肌表面仅见瘢痕组织,未发现明显瘘管.出院后3个月复发左颈部肿胀,2攻切开排脓后2十月再次入院.于全麻下行颈部瘘管探查及摘除术.发现瘘管系沿胸锁乳突肌内缘颈总动咏表面上选甲状软骨上角平面,下至环状软骨上缘,呈分叶状.一端从下旧缩肌处甲状软骨后缘伸入梨状窝.另一端形成盲囊.出院后2个月再发颈部肿胀,至1992年1月再次入院,其间又曾2孜切开排脓.入院后自外瘘孔置入细尼龙管深约25注入美蓝渣后间接喉镜下见梨状窝有美蓝液.注入造影剂后颈侧位片示第6颈椎水平呈不规则致密影.正位片见横突下方不规则25×2大小造影剂影.再次全麻.术中发现瘘管于左甲状腺背面,甲状软骨板后缘下1/3处进入梨状窝.术后除一度声嘶外经过顺利.病理报告:符合鳃裂瘘.随访至今未见复发.3讨论随着胚胎的进一步发育,各鳃裂,鳃囊和窦将逐渐闭塞,如不闭塞或闭塞不全,可导致包括瘘管和囊肿在内的鳃裂畸形.鳃裂瘘按其瘘口情况可分为:既250有皮肤外瘘口又有咽郊内瘘口的完全性瘘;只有皮肤外瘘口而无咽部内瘘口的非完全性瘘;只有咽部内瘘口而无皮肤外瘘口的非完全性瘘.后者多与第3,第4鳃弓相关,但除非无感染或感染后仅引起反复发作的单侧扁挑俸炎.否则这类非完全性瘘迟早会转为继发性完全性瘘.第1鳃裂瘘多系非完全性瘘,或多为内口开于外耳道的完全性瘘,但耳部症状轻微或无拄状.不易起重视.一且
继发感染或伴有外
耳道流脓.常易误诊为外耳道
疖,化脓性中耳毙或耳下淋巴结棱性瘘管等.国内报告误诊率高达77%….本组中2倒在当地诊断为"化脓性中耳炎而行乳突根治术,另1例误诊为.颉下淋巴结核性瘿管"抗痨治疗1年,误诊率428%但7例中6例鼓膜检查和听力检查均正常.乳突线片示乳突呈气化型.无乳突炎表现.因此.只要仔细检查.对鳃裂琦形的存在有所认识和估计.第1船裂瘘的诊断应不困难.第2鳃裂瘘于出生后多有外瘘口,表现为胸镇乳突肌前墩一小凹点.癃管在颈内,外动脉之间.开口于扁桃体上窝（第2鳃囊衍生物）.第3,第4鳃裂瘘内瘘口均位于梨状窝,但前者多开口于梨状窝.穿过甲舌膜后在颈总动眯与迷走神经之问下降,走行于甲状腺外侧,其外瘘口多在胸镇乳突肌中1/3前缘.而后者开口于梨状窝下份.临床观察表明其行程系在喉上神经下方.甲状软骨翼扳内恻下行,于环甲关节附近走出.再滑喉返神经浅面下降,走行或终止于气管旁或甲状腺内,其外瘘口主要在下颈部气管旁.第2,3.4鳃裂瘘因感染而常被误诊为一般性颈深部感染.化脓性甲状腺炎菩】,如上述临床资料所示.病人常有反复切排史.由此可见,这类瘘管诊断中的主要问题是对其作为先天性畸形存在的可能性和复杂性认识不足,甚至缺乏认识,容易导致轻率或错误的处理.而错误的处理反过来又使诊断复杂化.鳃裂瘘特别是反复感染反复手术后的瘘管生程彻底切除颇为棘手.第2,3,4鳃裂瘘由于术前能在咽部显示内瘘口的机会甚微.故关键在于术中根据可能的瘘管行程和提示瘘管有过反复感染的瘢痕所在,并参照从外瘘口注八或经口吞咽的美蓝显色情况.在注意第14卷1997篮第4期8月湖南医学诅14№41997孕32周子宫瘢痕破裂1例常穗市肿瘤医院（415125）鄢船惠毛静平患者,女,24岁,孕4产1流2存0.固孕32周急性腹痛2入院.4年前,园孕足月,羊膜早破,
头盆不称,产程48上.宫内足月妊娠,活胎,滞产,子宫乏力,胎儿宫内窘迫收住入院.入院后急行子宫体部纵切口剖宫取胎术娩出一重度窒息男婴.术时羊水50,混浊,粘稠,有臭味,剥离胎盘后,子宫切口出血较多.2号肠线1攻全层连续缝合子宫肌壁.1号丝线连续缝合子宫浆膜层.术后患者曾一度休克,无尿达24.经对症处理好转,4个月后婴儿因病死亡.术后18个月内曾2次行』,工流产术.此次停经40即有
早孕反应,5个月感胎动,孕期未做任何检查,能操持农活.入院2前不慎跌倒.腹痛剧烈,如撕裂就,休息疼痛缓解.住院前8腹痛再次明显,以胎动时为甚,无阴道流血流水.体格检查:腹部隆起如足月妊娠,胎动明显且表浅,无宫缩,能清楚扪及胎儿肢体,胎位右枕前,胎头高浮,胎心音清楚.全腹有压痛及反跳痛,叩谚无移动性浊音.^院诊断:①宫内孕32周,右枕前,活胎.@原子宫癍痕破裂.住院当日行剖宫取眙术.切开腹壁各层,见原子宫瘫痕已完全裂开,约12,裂口整齐无出血,裂口边缘黑色.无弹性,夹之即碎,胎囊由裂口中凸出未破,胎儿浮动于囊内,刺破羊膜囊嗳出清亮羊水200,娩出一女活婴,重2900,发育好.胎盘着床于宫后壁.人工剥高胎盘,胎盘附着处骤然大出血,约1400,产妇迅速呈失血体克状态,血压7/4脉细散,即予输血1200,给氧等处理,宫体两边各注射催产素10,麦角新碱0.2,未见子宫收缩,用热盐水垫局部刺撒压迫.效果不明显,继续有活动性出血,认为子宫收缩乏力而行子宫歇全切术,保留双侧附件.术后情况良好,7拆线,愈合好,术后10母要健康出院.讨论子宫破
