急性肾损伤的新概念和分期

时间 : 2009-11-30 02:09:48 来源：www.91sqs.com

[摘要]

急性肾损伤（acute kidney dysfunction，AKD）或急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）是临床常见肾脏疾病，其发病率在普通人群中约为0.5-1%，在住院患者中为2-7%，而在ICU及术后患者中则为4-25%，在这些人群中.

急性肾损伤（acutekidneydysfunction，AKD）或急性肾衰竭（acuterenalfailure，ARF）是临床常见肾脏疾病，其发病率在普通人群中约为0.5-1%，在住院患者中为2-7%，而在ICU及术后患者中则为4-25%，在这些人群中死亡率为28-90%。随着ICU各项技术的发展，败血症和急性肺损伤所导致的死亡率明显降低，但是与急性肾损伤相关的死亡率却没有明显改善，甚至有所增加，其原因可能与急性肾损伤的概念混乱，以及认识不足有关。

急性肾损伤是指肾小球滤过率突然和持续下降，导致含氮（如尿素、肌酐）和非含氮代谢废物在血液中堆积，从而引起的一种临床综合征。过去关于急性肾损伤的概念和定义多种多样，在文献中大约有35种不同的诊断标准。这些概念描述了整个急性肾损伤的疾病谱，根据损伤的严重程度和持续时间的不同，急性肾损伤可表现为严重的急性肾衰竭（如需要肾脏替代治疗），或仅表现为轻度的血肌酐升高（如血肌酐升高44.2μmol/L）。由于对急性肾损伤缺乏统一的概念和诊断标准，使临床上很难判断急性肾损伤治疗的有效性和预后。因此，为改善这一状况，ADQI（AcuteDialysisQualityInitiative）小组根据肾小球滤过率（GFR）和尿量（urineoutput）提出了RIFLE（Riskofrenaldysfunction；Injurytothekidney；Failureofkidneyfunction；Lossofkidneyfunction；End-stagekidneydisease）系统，对急性肾损伤的严重程度和临床预后进行分层，根据严重程度可分为危险（risk）、损伤（injury）和衰竭（failure）；从临床预后考虑则分为肾功能丢失（loss）和终末期肾病（end-stagerenaldisease），以利于及时对肾功能进行评估。

c尿量危险4s+J&L2血肌酐增加1.5倍或GFR下降＞25％＜0.5ml/kg/hr持续6小时损伤5t${$p'O$血肌酐增加2.0倍或GFR下降＞50％4V3_9B,p-P*F＜0.5ml/kg/hr持续12小时0G3o6q/L!Z:衰竭h&R$l血肌酐增加3.0倍或GFR下降＞75％＜0.3ml/kg/hr持续24小时&u4|5u4X6H　或血肌酐≥355μmol/L或无尿12小时　或急性升高44.2μmol/L!l8R#d[*]%k+丢失持续肾功能完全丢失＞4周　#E3终末期肾病终末期肾病持续＞3月　

但这一概念也有很大的局限性，同以往的一些概念一样，对急性肾损伤的定义有很强的主观性，而敏感性和特异性不高；而且没有考虑如年龄、性别、种族对肌酐生成的影响。因此在相同的GFR标准下，具有不同人口统计学特征的人群似乎“更容易”符合急性肾损伤的诊断标准。Bate曾经报道使用以前的诊断标准，在男性患者中由两性霉素B所引起的急性肾衰竭增加2倍以上。因此，究竟男性是急性肾损伤的一个危险因素，还是只是更容易被诊断为急性肾损伤的危险因素，尚不清楚。急性肾损伤和男性性别的关系使人们注意到单纯应用肌酐衡量急性肾损伤的缺限。肌酐的变化是非特异性的，它并不能区分肾损伤的性质和类型，也不能明确肾小球或小管病变的位置和程度，而且其变化与GFR的小变化关联并不敏感，而且往往要比GFR的变化延迟数天。此外，由于血肌酐容易受急性肾衰竭治疗措施的影响（如透析可以清除肌酐），用它来评价肾功能恢复似乎更成问题。一个疾病的定义可以确定疾病在个体或人群中的存在、指导诊断和治疗、判断预后。大多数疾病的定义往往依赖于损伤时特异性的标记的存在，而定义的敏感性和特异性则有赖于所选取的标准。假如缺乏特异性的标记，就需要设立多种参数来确立一个有效的定义。肾功能的变化包括多个方面如：小球、小管、血管、内皮的改变，而且目前缺乏损伤的特异性标记。近来出现了一些新的用来评估肾功能变化的指标，如Ichimura和Han证实肾脏损伤分子-1（kidneyinjurymolecule-1，KIM-1）可能是早期肾小管损伤的标记。Star和Muramatsu发现了一种新的肾脏损伤的标记――一种富含半胱氨酸的蛋白CYP61，可在缺血/再灌注肾损伤后的尿中检测到。其他的研究也用一些新的标记来评估肾损伤的发生，然而都无法在大多数的患者中找到一个共同的标记而应用于临床。近来蛋白质组学方面的研究可能会找到一些新的、实用的靶标。

对于GFR，目前有几种方法可以用来检测GFR的变化，如菊粉清除率、放射性同位素清除率、肌酐清除率等，然而似乎每种方法都有其局限性。血清CystatinC是目前检测GFR变化，评价肾功能最有希望的指标。一项荟萃分析表明血清CystatinC可以比血肌酐更好地反映肾功能。血CystatinC的一个优点是与年龄、性别和肌肉容量无关，而且是肾功能受损的早期敏感指标，从而有助于临床早期和积极预防肾功能的进一步恶化。使用新造影剂的MRI正被用于实验模型中以求提供肾内血流动力学变化的信息、近端小管功能紊乱的水平和程度以及肾内炎症的情况。了解肾脏损伤的部位和程度可以帮助我们明确肾功能损伤的严重程度，密切联系临床和病理，以采取有效的针对性治疗措施。

显然，目前基于血肌酐和尿量的急性肾损伤的定义并不能反映出急性肾损伤的所有临床特征，我们需要更敏感、更特异的诊断和分层的工具来推动急性肾损伤基础和临床研究。首先，我们需要更多能评价肾损伤的部位和严重程度的敏感而特异性的指标；其次，我们需要更清楚的定义评价急性肾损伤病程、危险因素和影响预后的因素。这些信息有助于增加诊断的特异性，及时选择更适合的治疗措施。

为形成最优化的急性肾损伤的的定义，应该强调以下四方面：肾损伤的易感性、损伤的性质和持续时间、肾脏对损伤的反应及急性肾损伤的后果，并对其进行评分，同时还要注意到其他器官对肾功能的影响（如肝肾综合症）。这一概念可能更好地描述“急性肾损伤综合症”，指导临床的积极治疗。当然也有一定的局限性，首先，相信这四方面的重要性，但它们各自对疾病定义的贡献还不确定；其次，只用这四方面用来定义是否正确，是否还有其他的方面被忽视了；第三，还没有用来评价肾损伤后果的敏感的指标；第四，还没有用来评价基础肾脏疾病性质和严重性的指标等等。很显然，还需要有更多的研究来证实这一概念比传统概念的优越性和有效性。

急性肾损伤仍然是临床医生和研究者面临的一个复杂而充满挑战的难题，一个关键的障碍就是对这一疾病概念的认识还不统一。目前的概念还是基于既不敏感也不特异的血肌酐和尿量的变化，迫切需要一个能评估急性肾损伤各个阶段（如肾前性氮质血症到不可逆肾衰竭）、各个方面的信息，且敏感性、特异性高的、更标准的一个“概念”，了解更标准的急性肾损伤的新概念，在统一标准下有助于我们进行更完善的急性肾损伤的临床和基础方面的研究，为急性肾损伤的预防和治疗提供新的思路。