早产儿视网膜病变的冷冻治疗

作者：王平作者单位：（410007）中国湖南省儿童医院眼科；新生儿科;麻醉科

【摘要】　　目的：观察早产儿视网膜病变（retinopathyofprematurity,ROP）阈值前病变I型及阈值病变的冷冻治疗疗效，探讨其合理的治疗时机及模式。　　方法：对胎龄≤35wk，质量≤2000g患儿进行ROP筛查，对阈值前病变I型及阈值病变进行冷冻治疗。　　结果：（1）共筛查829例符合条件的早产儿，发现早产儿视网膜病变患儿86例（172眼，占10.4%），如按照中华眼科学会制定的ROP筛查标准（出生胎龄≤35wk，质量≤2000g）则患病率为20.6%；其中4期6眼（3.5%），3期44眼（25.6%），发展快的2期14眼（8.1%），稳定或退行2期56眼（32.6%），1期52眼（30.2%）；24眼有后部plus现象，58眼周边视网膜出血；50眼2区发病，122眼3区发病；32wk及以内发病的16眼，32～36wk发病的60眼，36wk及以后发病的96眼；（2）行冷冻手术32例（64眼），其中阈值前病变I型12例，阈值病变20例；24眼有后部plus现象；40眼周边视网膜出血；50眼2区发病，14眼3区发病；32wk及以内发病的16眼，32～36wk发病的36眼，36wk及以后发病的12眼；单生子21例，双生子10例，三生子1例；（3）30例病情控制满意；1例发展为后极部视网膜皱襞，周边视网膜脱离，最后行玻璃体切割手术；2例玻璃体出血，其中1例出血吸收，1例最后牵引性视网膜脱离；（4）3例术后短期角膜水肿，5例眼睑冻伤，2例玻璃体出血。　　结论：（1）后部plus现象、周边视网膜出血、2区发病、32wk内发病的ROP是高风险病变，病情发展迅速，往往需要行手术治疗；（2）对阈值前病变及阈值病变及时行视网膜冷冻术效果较满意且安全。　　关键词：早产儿视网膜病变；早产儿；阈值前病变；阈值病变；冷冻术

【关键词】早产儿视网膜病变早产儿阈值前病变阈值病变冷冻术

　　0引言　　早产儿视网膜病变（retinopathyofprematurity,ROP）是未成熟或低体重出生婴儿的增殖性视网膜病变，近年来新生儿科急救及护理技术的进步使得低体重出生婴儿的死亡率下降，但随之ROP的患病率却增加。因此对ROP进行合理干预治疗，对降低ROP致盲率有着重要意义。我们对湖南省儿童医院200601/200703新生儿科收治及眼科门诊随访的早产儿低体重儿进行ROP筛查，对阈值前病变及阈值病变进行冷冻治疗，并分析病例临床特点及手术效果，旨在探讨其合理的治疗时机及模式。

　　1对象和方法

　　1.1对象对200601/200703我院新生儿科收治及眼科门诊随访的胎龄小于35wk，质量低于2000g的早产儿低质量儿进行间接眼底镜下ROP筛查，共筛查829例符合标准的患儿，其中男454例，女375例；胎龄在28～35（平均32.28±3.19）wk；质量在500～2000（平均1490±342）g；有吸氧史557例，无吸氧史272例。

　　1.2方法筛查方法：出生后2wk左右开始进行眼部检查，检查方法：在托品酰胺+美多丽散瞳后10g/L的卡因表麻下行间接眼底镜检查，并巩膜压迫器加压观察周边眼底。根据ROP国际分类法（ICROP）分为V期阈值前病变、阈值病变及附加病变的定义：（1）阈值前病变I型：1区任何病变伴附加病变或3期病变伴或不伴附加病变，或2区的2、3期病变伴有附加病变；（2）阈值病变：1区或2区的3期病变伴附加病变，范围连续达5个钟点，或间断累计达8个钟点；（3）附加病变：后部plus后极部视网膜血管扩张、迂曲；随访方法：无明显病变每2wk检查1次，阈值前病变每周检查1次，阈值病变每周检查2～3次；对不曾有过阈值前病变患儿随访直至周边视网膜血管化，或矫正胎龄45wk；对有过阈值前病变患儿随访至病变退化；治疗：对发展较快的阈值前病变及阈值病变患儿及时行视网膜冷冻术。采用小儿视网膜冷冻笔，冷冻位置为无血管区；冷冻程度控制至见视网膜发白即止。

　　2结果　　其中86例（172眼，占10.4%），如按照中华眼科学会制定的ROP筛查标准则患病率为20.6%；其中4期6眼（3.5%），3期44眼（25.6%），发展快的2期14眼（8.1%），稳定或退行2期56眼（32.6%），1期52眼（30.2%）；24眼有后部plus现象，58眼周边视网膜出血；50眼2区发病，122眼3区发病；32wk及以内发病的16眼，32～36wk发病的60眼，36wk及以后发病的96眼。行冷冻手术32例（64眼），其中阈值前病变I型12例，阈值病变20例；24眼有后部plus现象；40眼周边视网膜出血；50眼2区发病，14眼3区发病；32wk及以内发病的16眼，32～36wk发病的36眼，36wk及以后发病的12眼；单生子21例，双生子10例，三生子1例。30例病情控制满意；1例发展为后极部视网膜皱襞，周边视网膜脱离，最后行玻璃体切割手术；2例伴玻璃体出血，其中1例出血吸收，1例最后牵引性视网膜脱离。并发症：3例出现术后短期角膜水肿；5例眼睑冻伤，3～5d愈合；23例视网膜出血，最后全部吸收；未见睑球粘连，白内障，继发性青光眼发生。术后5～9d左右可见冷冻斑出现，9～10d出现色素沉着，2wk后plus现象开始缓慢消失，在2～3mo后基本消失。

　　表1伴有后部plus病变的ROP预后（略）

　　表2伴有周边视网膜出血的ROP预后（略）

　　表3在32wk及以内发病的ROP预后（略）

　　表42区发病的ROP预后（略）

　　伴有后部plus，周边视网膜出血，32wk内发病工区发病者手术风险高（表1～4）。

　　3讨论　　据世界卫生组织统计，目前在世界范围内ROP已成为小儿失明的主要原因，占儿童致盲原因的6%～18%[1]。但ROP的发病机制尚未完全清楚，目前尚未有效的防治办法，故进行规范ROP筛查,寻求合理时机进行手术治疗，防止ROP越过“窗口期”发展至晚期，是降低ROP至盲率的关键。目前，ROP的早期治疗主要有激光和冷冻两种方法，但激光和冷冻手术都是通过破坏周边无血管区视网膜减少对血氧需求，从而抑制眼底新生血管的增生和增殖形成，所以激光和冷冻都对眼球具有一定损伤性；而ROP是一种具有自限性的疾病，只有少数的ROP具有临床意义；因此，研究具有“高风险ROP”的临床特点,掌握合理的手术时机及适应证，是ROP治疗的关键。

　　3.1ROP的治疗时机（1）随着全身情况的好转，周边视网膜的血管化，ROP病情转归有两种结局：一种是自行退化或稳定；另一种则是继续恶性发展至严重病变，形成新生血管增生，最终导致牵引性视网膜脱离。由于晚期手术疗效不佳，即使手术后视网膜解剖复位良好，但视功能的恢复仍然十分有限[2]，所以，充分认识ROP发展规律和特点，寻找合适时机进行早期手术，是ROP治疗关键。ROP治疗小组研究结果一致认为“阈值前病变”及“阈值病变”的定义有助于ROP治疗时机的选择，早期ROP的治疗模式[3]是在“阈值前病变”，密切观察病情，阈值病变才是必须治疗的病变。但随着临床资料的积累以及计算机软件在ROP风险评估中的应用,许多医生[2，4，5]开始在疾病发展的更早阶段—即阈值前病变开始治疗，认为阈值前病变手术更安全，效果更肯定。我们本次研究结果也证实对发展较快的阈值前病变及阈值病变行视网膜冷凝术，手术后效果满意，而且手术后并发症少。（2）高风险阈值前病变和低风险阈值前病变：由于过早治疗有可能使那些能够自行缓解的患者却进行了不必要的手术。鉴于此,人们开始关注那些在没有任何干预情况下,很有可能演变为阈值ROP或最终预后不良的患者群体—即为有“临床意义的ROP”，进一步提出了高风险阈值前病变和低风险阈值前病变的概念。高风险阈值前病变的相关危险因素既往文献无确切报道，但我们本次研究结果显示后极部plus现象、周边视网膜出血、2区发病、32wk内发病的ROP是高风险病变，病情发展迅速，往往需要行手术治疗。（1）有文献报告ROP多出现于矫正胎龄35～41wk，最早可在31wk出现[6]。我们发现32wk内发病的ROP几乎都出现在2区，最后都不可避免手术结局。分析这可能是由于发病时间越早，正在发育的不成熟血管对高氧极为敏感，易引起视网膜血管内皮细胞损伤，故病变发展越严重。（2）后极部“plus”现象指的是后极部视网膜血管扩张、迂曲，对ROP病情发展和机制的进一步研究后发现后极部血管扩张、迂曲实际上是由于周边视网膜血管机能障碍所致，是ROP病情恶化的一个危险信号。而在本组病例分析中我们观察到严重ROP往往还伴周边视网膜出血，推测这同样也是因为周边视网膜血管机能破坏，所以我们认为这实际上是一种“前部或周边部Plus”，我们的研究结果证实“后极部plus”和周边视网膜出血都是高风险病变的特征。